CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK

LAPARATOMI
RSU RACHMI DEWI 2017
NAMA PASIEN : UMUR : BB : TB : NO REKAM MEDIS :

DIAGNOSIS AWAL : KODE ICD X : RENCANA RAWAT :HARI

R, RAWAT/KLS: TGL/JAM MRS : TGL/JAM KRS : LAMA RAWAT TARIF PERHARI :

AKTIVITAS PELAYANAN :
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:
ASESSMEN KLINIS :
PEMERIKSAAN DOKTER
KONSULTASI SEJAWAT LAIN:
ANASTESI
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
DL
HIV
HbSAg
BT/CT
TINDAKAN:
PEMASANGAN INFUS
PEMASANGAN
KATETER
 INJEKSI OBAT IV
AFF KATETER
PELEPASAN INFUS
ALAT KESEHATAN:
BLOOD SET PACK 18 1
SPUIT 1CC 1
SPUIT 3CC 5
SPUIT 5CC 6
SPUIT 10CC 1
MESS 20 1
PISAU CUKUR 1
KANUL NASAL
DEWASA 1
FOLLEY CAT 16 1
URINE BAG 1
ELEKTRODE 4
3-WAY EKOR 1
INSTOPER 1
APRON 3
INTOUCH 6,5 2
INTOUCH 7,5 1
INTOUCH 8 / 7,5 1
SPINOCAN 25/27 1
BENANG PAKET
ATRAMAT SUTURE 1
BENANG CHROMIC 1
JARUM 1
U-PAD NS 1
DOKTER-P 1
HANSAPLAST 2
DERMAFIX- T 1
OBAT OBATAN:
CAIRAN RL 500ml 3
CAIRAN D5% 500ml 1
CAIRAN NS 500ml 1
CEFAZOLIN INJ 1gr 2
ONDANCENTRON 8mg
INJ 1
RANITIDIN INJ 2
KETOROLAC INJ 4
DULCOLAX SUPP 2
ASAM TRANEXAMAT
500mg 2
AMOXICILLIN 500mg
TAB10
ASAM MEFENAMAT
500mg TAB 10
ANASTESI/PEMBIUSAN :
OKSIGEN
EFEDRIN INJ 1
PETHIDIN INJ 1
MORPHIN INJ 2
EPINEPHRIN INJ 1
LIDODEX INJ 1
MIDAZOLAM INJ 1
SA INJ 2
LIDOCAIN INJ 2
NUTRISI
RUTE/JALUR :
ORAL
BENTUK NUTRISI:
MAKANAN LUNAK
MAKANAN PADAT
KEBUTUHAN NUTRISI:
DIIT TKTP PHC 3X/hr
MINUM AIR GELAS 3X/hr
MOBILISASI :
MIRING KA/KI
DUDUK
JALAN BERTAHAP
HASIL ( OUTCOME) :

PENDIDIKAN / RENCANA
PEMULANGAN :
PERAWATAN LUKA
DIET TINGGI PROTEIN
VARIANS
JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT (PPJP) DIAGNOSA AKHIR ICD X JENIS ICD 9 -CM
TINDAKAN
UTAMA
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA

NAMA PELAKSANA KOMPLIKASI

VERIFIKASI
 GRESIK,.............................
KETUA KOMITE MEDIK DPJP

(dr. Maya S.K. Sp.OG.(K) fer ) (...........................................)

DIREKTUR

(dr.S.Henry Wibowo, MARS.Sp.And)

Keterangan :
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan,
bukan untuk menggantikan penilaian tim perawat/dokter, jika pasien memiliki kondisi yang tidak sesuai dengan kerangka umum clinical
pathway, maka dapat dikeluarkan dari clinical pathway.
Lengkapi dan catat identitas pasien dan semua isian yang disediakan
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi diluar standart tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan
Kolom waktu diisi dengan jam ketika varian terjadi.
Kolom varian juga diisi dengan alasan varian terjadi / fase ketika varian terjadi.
Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada TIM Peningkatan Mutu RS.