Jl. Cisaranten Kulon No.

177 RT 04 RW 05
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Bandung 40293
E-mail: ciskulmedika177@gmail.com
Telp: 08112111745

Bandung,

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Perihal : Permohonan Pertimbangan Persetujuan Jl. SupratmanNo. 73
Pendirian Klinik Pratama/Utama
Di-
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : Jl……………………………………………………….RT…………..RW………………
Kelurahan…………………………………..Kecamatan……………………………..
Telp…………………………………………..Kode Pos………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan persetujuan pendirian Klinik sebagai
berikut:
Nama Klinik : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : Jl……………………………………………………….RT…………..RW………………
Kelurahan…………………………………..Kecamatan……………………………..
Telp…………………………………………..Kode Pos………………………………..
Kemampuan : Klinik Pratama/Klinik Utama *)
Penyelenggaraan : Rawat Jalan/Rawat Inap *)
Jenis Layanan : Pelayanan Medik Dasar/Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut/Pelayanan
Medik Dasar dan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut/Pelayanan
Kesehatan Spesialistik/Pelayanan Kesehatan Spesialistik Gigi dan
Mulut/ Pelayanan Kesehatan Spesialistik dan Pelayanan Kesehatan
Spesialistik Gigi dan Mulut *)
Penanggung : ……………………………………………………………………………………………..
Jawab
Hari dan Jam : ……………………………………………………………………………………………..
Operasional

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan KTP Kepala Instansi
2. Denah Ruangan
3. Denah Lokasi yang menggambarkan Fasilitas Kesehatan di sekitarnya
4. Daftar SDM sesuai kewenangan dan kompetensi

Kepala Instansi

(CAP, TDT dan Nama Lengkap)

jprkdinkes@master_ formulirklinikOSS
Nama Klinik :…………………………………………………………………………………………………………..………
Alamat : Jl………………………………………………………………………..….RT…………..…RW…………..
Kelurahan………………………………………………….…Kecamatan……………….………………
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………………….….
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…………………………….
DENAH LOKASI (gambarkan situasi faskes di sekitarnya)

DENAH RUANGAN (lengkapi dengan nama ruangan dan ukurannya)

KEPALA INSTANSI

( TDT& Nama lengkap )

jprkdinkes@master_ formulirklinikOSS
jprkdinkes@master_ formulirklinikOSS
 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK PRATAMA/UTAMA………………………..

SIP 1 SIP 2 SIP 3

JENIS MASA BERLAKU
NO NAMA JABATAN NO SIP HARI DAN JAM HARI DAN HARI DAN
KETENAGAAN SIP PRAKTIK JAM PRAKTIK JAM PRAKTIK
1 Dokter Penanggung Jawab
2
3
4
5
dst

Kepala Instansi

(CAP, TDT dan Nama Lengkap)

jprkdinkes@master_ formulirklinikOSS