Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dr. Inda Diah Lestari
Jabatan : Kasi SIRS dan IT RS BAM
Benar pasien dengan penjamin JKN dan biaya perawatan yang sebelumnya dibebankan
kepada pasien untuk dapat dikembalikan ke pasien tersebut. Adapun besaran biaya
tersebut adalah Rp. 427.500.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Kasi SIRS dan IT RSBAM