Palangka Raya, 14 Agustus 2015

No : lepas
Lamp : 1 (satu) rangkap Kepada
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga Medis selaku Dokter Gigi Kota Palangka Raya
di -
Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : drg. RISTERIANA
Alamat : Jl. Piranha/muda karya no.57
Tempat/Tanggal Lahir : Palangkaraya/ 04 februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2006
NIP : 19800204 200903 2 004
Anggota Organisasi Profesi : Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) pada:

1. Praktek dokter,jl.Rajawali VI No.04 Palangkaraya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
b. Foto copy Ijazah terakhir;
c. Foto copy NPWP;
d. Foto copy STR;
e. Surat Rekomendasi dari Ketua PDGI Cab. Kota Palangka Raya
f. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik;
g. Pas foto ukuran 4 x 6 (3) lembar, 3 x 4 (2) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

drg. RISTERIANA
NIP. 1980020420092004
 Palangka Raya14 Agustus 2015

No : lepas
Lamp :- Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Yth. Ketua PDGI
Tenaga Medis selaku Dokter Gigi Cab. Kota Palangka Raya
di
Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : drg. RISTERIANA
Alamat : Jl. Piranha/ muda karya no.57
Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya, 04 februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2006
NIP : 19800204 200903 2 004
Anggota Organisasi Profesi : Persatuan Dokter Gigi Indonesia ( PDGI )
Cabang Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Ketua PDGI cabang Kota
Palangka Raya, sebagai salah satu syarat untuk pembuatan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas kesehatan
Kota Palangka Raya. Adapun SIP tersebut akan saya gunakan untuk melakukan praktek sebagai tenaga
medis selaku Dokter Gigi pada:

1. Praktek dokter, jl.Rajawali VI no.04 Palangka Raya

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

drg.RISTERIANA
NIP. 198002042009032004