PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN PDGI

Kepada Yth,

Ketua PDGI Cabang Palembang

Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat rumah :

Telp/HP :

Agama : Islam

Anggota muda/Biasa/Luar Biasa/Anggota Kehormatan *)

No.Anggota PDGI :
Pekerjaan/Jabatan : Anggota

Alamat Tempat Tujuan :

Adalah benar :

1. Anggota Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Palembang

2. Jabatan dalam Persatuan Dokter Gigi Indonesia sebagai anggota
3. Telah melunasi iuran anggota PDGI sampai dengan tahun 2019
4. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
5. Sedang/tidak sedang *) menjalani sanksi organisasi
6. Pernah / tidak pernah *) terkena sanksi organisasi PDGI

Bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan dan akan mendaftarkan diri menjadi
anggota Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Gorontalo dikarenakan tugas.

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlundiketahui akan kami kirimkan secara
tersendiri.

Palembang, 02 Januari 2019

Pemohon