FORM PEMERIKSAAN GIGI

No. RM : Tgl. Lahir :

Nama : Gol Darah :
Alamat : Tekanan Darah :
Pekerjaan :

1. Odontogram

2. Status Gigi Decidui

Jumlah Gigi Decidui ∑

Gigi Decidui Yang Berlubang D
Gigi Decidui Dicabut / Indikasi Dicabut E
Gigi Desidui Ditumpat F
Total def Def-t

3. Status Gigi Permanen

Jumlah Gigi Permanen ∑

Gigi Permanent Yang Berlubang D
Gigi Permanen dicabut / Indikasi Pencabutan M
Gigi Permanen Ditumpat F
Total DMF DMF - T

4. Status Kebersihan Rongga Mulut

Debris Index Calculus Index

Skor : Skor:

5. Status Periodontal

Ket : 0 : Sehat 3 : saku Gusi 4 – 5 mm

1 : Berdarah 4 : Saku Gusi 6 mm atau Lebih
2 : Karang Gigi

6. Rencana Perawatan