KEMENTERIAN KESEHATAN RI.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KESEHATAN GIGI
JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP. (031) 5027031
SURABAYA
KARTU STATUS KESEHATAN GIGI

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : An. Faisal Ubaidillah No. Registrasi :
2. Umur / Tgl. Lahir : 9 THN / 14 Februari 2012 0 0 0 3 5 7
3. Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
4. Alamat : Perumahan Babatan Pilang XII
Babatan, Kec. Wiyung, Surabaya Tanggal Pemeriksaan :
5. Sekolah : SD Al-Falah Surabaya 0 7 1 0 2 1
6. Pekerjaan : Siswa kelas 3 SD
Nama Mahasiswa :
CEMPAKA RAHMA INAYAH
NIM : P. 27825119012
II. PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama / tujuan kunjungan :
Gigi rahang bawah kiri belakang, sejak lebih kurang 1 tahun yang lalu
kadang terasa sakit jika kemasukan makanan. Sudah pernah ada riwayat
spontan, sudah pernah ada riwayat bengkak, pernah minum obat paracetamol,
datang dalam kondisi tidak sakit.
2. Pemeriksaan Obyektif
2A. Pemeriksaan Extra Oral
- Muka : Simetris/ Asimetris (bengkak sebelah : kanan / kiri)
2B. Pemeriksaan Intra Oral
Pemeriksaan dalam mulut sesuai keluhan pasien :
a. INSPEKSI TEST VITALITAS
PER MOBI
(GIGI DAN JARINGAN LUNAK CHLOOR DRUK KETERANGAN
SONDE KUSI LITAS
MULUT) AETHYL

Gigi 75 KARIES PULPA + - - VITAL

PERFORASI
b. STATUS KESEHATAN GIGI-GELIGI
Gigi Susu A A B A A
(def - t) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
V IV III II I I II III IV V
8 8 0 9 9. 9 0 0 0 0 9 9 9 0 8 8
Rahang Atas
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(DMF - T) 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Rahang Bawah
8 8 0 9 9 0 0 0 0 0 9. 9 9 0 8 8
V IV III II I I II III IV V
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
(def - t) B A B B
Kode Status Kesehatan Gigi :
DMF-T def – t Jumlah Gigi Tetap : 15
Kondisi / Status
Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu D = 0
M = 0
- Sehat 0 A F = 0
- Gigi lubang / karies 1 B DMF-T = 0
- Tumpatan dengan karies 2 C
- Tumpatan tanpa karies 3 D
- Gigi dicabut karena karies 4 E Jumlah Gigi Susu : 9
- Gigi dicabut karena sebab lain 5 --- d = 4
- Sealant 6 F e = 0
- Abutment, mahkota khusus 7 G f = 0
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 8 --- def-t = 4
(tidak terdapat gigi susu)
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 9 ---
(masih terdapat gigi susu )
- Gigi tidak termasuk kriteria
diatas (erupsi belum sempurna)
c. JARINGAN LUNAK MULUT
- Bibir : normal / ada kelainan
- Lidah : normal / ada kelainan
- Mukosa mulut : normal / ada kelainan
- Gingiva : normal / gingivitis / sub gingiva abses / sub gingiva calculus /
supra gingiva calculus

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

d1. STATUS KEBERSIHAN MULUT/ OHIS d2. STATUS JARINGAN PENYANGGA GIGI /
DEBRIS SCORE CALCULUS SCORE CPITN
Gigi Indeks Score
 OHIS : KKP :
KATAGORI : Type Yan :
Tenaga :
e. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : N
- Jumlah (+ / -) : N
- Warna : N
- Posisi : N
- Ukuran : N
III. RENCANA PERAWATAN
1. Promotif : 
2. Preventive Dentistry
A. Topikal aplikasi : 
B. Scaling : -
3. Kuratif
A. Konservasi : 63, 74, 85
B. Exodontia : -
4. Resep : -
IV. RUJUK / TINDAK LANJUT KEBAGIAN
1. Konservasi : 75
2. Exodontia / bedah mulut : -
3. Orthodontia : -
4. Radiologi : -

V. RENCANA PERAWATAN (PROMOTIF, PREVENTIVE DENTISTRY, KURATIF)

ELEMEN/ JARINGAN DIAGNOSA
RENCANA PERAWATAN KET.
LUNAK MULUT KEPERAWATAN
75 Karies Pulpa Perforasi Rujuk Konservasi VITAL
63 Karies Enamel pro GIC
74 Karies dentin pro GIC
 85 Karies Dentin pro GIC
PENILAI

………………………………

VI. PERAWATAN

TGL. ELEMEN DIAGNOSA PERAWATAN PENILAI