KEMENTERIAN KESEHATAN RI.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KESEHATAN GIGI
JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP. (031) 5027031
SURABAYA

KARTU STATUS KESEHATAN GIGI

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : Ulfa Amelia Danyswara No. Registrasi
2. Umur / Tgl. Lahir : 7 tahun / 12 Desember 2014 0 0 0 0 2 7
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Perumahan Babatan Pilang XIX
Babatan, Kec. Wiyung, Surabaya Tanggal Pemeriksaan
5. Sekolah : Sd Al-Falah Surabaya 0 4 1 0 2 1
6. Pekerjaan : Siswi Kelas 1 SD
Nama Mahasiswa :
Cempaka Rahma Inayah
NIM : P27825119012
II. PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama / tujuan kunjungan :
Gigi Rahang bawah kanan belakang, sejak 2 bulan yang lalu, terkadang terasa linu apabila dipakai
makan/minum dingin/panas, belum ada keluhan spontan, belum pernah bengkak,
belum pernah minum obat, datang dalam kondisi tidak sakit
2. Pemeriksaan Obyektif
2A. Pemeriksaan Extra Oral
Muka : Simetris/ Asimetris (bengkak sebelah : kanan / kiri)
2B. Pemeriksaan Intra Oral
Pemeriksaan dalam mulut sesuai keluhan pasien : terdapat karies dentin pada gigi 85 dan karies enamel pada
gigi 52 dan gigi 75. Kemudian terdapat supra gingiva kalkulus pada gigi 36 dan gigi 46.
a. INSPEKSI TEST VITALITAS
PER MOBI
(GIGI DAN JARINGAN LUNAK CHLOOR DRUK KETERANGAN
SONDE KUSI LITAS
MULUT) AETHYL

GIGI 85 KARIES DENTIN + - - vital

b. STATUS KESEHATAN GIGI-GELIGI

Gigi Susu A A A B A A A A
(def - t) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
V IV III II I I II III IV V
8 8 0 9 9 9 9 9. 9. 9 9 9 9 0 8 8
Rahang Atas
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(DMF - T) 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Rahang Bawah
8 8 0 9 9 9 0 0 0 0 9 9 9 0 8 8
V IV III II I I II III IV V
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
(def - t) B A A A A B
Kode Status Kesehatan Gigi :
DMF-T def – t Jumlah Gigi Tetap : 10
Kondisi / Status
Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu D = 0
M = 0
- Sehat 0 A F = 0
- Gigi lubang / karies 1 B DMF-T = 0
- Tumpatan dengan karies 2 C
- Tumpatan tanpa karies 3 D
- Gigi dicabut karena karies 4 E Jumlah Gigi Susu : 14
- Gigi dicabut karena sebab lain 5 --- d = 3
- Sealant 6 F e = 0
- Abutment, mahkota khusus 7 G f = -
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 8 --- def-t = 3
(tidak terdapat gigi susu)
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 9 ---
(masih terdapat gigi susu )
- Gigi tidak termasuk kriteria
diatas (erupsi belum sempurna)
c. JARINGAN LUNAK MULUT
- Bibir : normal / ada kelainan
- Lidah : normal / ada kelainan
- Mukosa mulut : normal / ada kelainan
- Gingiva : normal / gingivitis / sub gingiva abses / sub gingiva calculus /
supra gingiva calculus
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

d1. STATUS KEBERSIHAN MULUT/ OHIS d2. STATUS JARINGAN PENYANGGA GIGI /
DEBRIS SCORE CALCULUS SCORE CPITN
Gigi Indeks Score
 OHIS : KKP :
Katagori : Type Yan :
Tenaga :
e. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : N
- Jumlah (+ / -) : N
- Warna : N
- Posisi : N
- Ukuran : N

III. RENCANA PERAWATAN

1. Promotif :√
2. Preventive Dentistry
A. Topikal aplikasi : √
B. Scaling :√
3. Kuratif
A. Konservasi : 85, 52, 75
B. Exodontia : -
4. Resep :-

IV. RUJUK / TINDAK LANJUT KEBAGIAN

1. Konservasi : -
2. Exodontia / bedah mulut : -
3. Orthodontia : -
4. Radiologi : -
V. RENCANA PERAWATAN (PROMOTIF, PREVENTIVE DENTISTRY, KURATIF)

ELEMEN/ JARINGAN DIAGNOSA RENCANA

KET
LUNAK MULUT KEPERAWATAN PERAWATAN
85 KARIES DENTIN pro GIC vital
52 KARIES ENAMEL pro GIC
75 KARIES ENAMEL pro GIC

KALKULUS SUPRA GINGIVA pro Scalling

46 36

PENILAI

………………………………

VI. PERAWATAN
TGL. ELEMEN DIAGNOSA PERAWATAN PENILAI