KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNSRAT

JL. Dr. Soetomo No. 3 - Manado - 95122 Telp. (043I) 7192967; email:

KARTU STATUS CO-ASS BAGIAN PERIODONSIA

Tanggal Pemeriksaan:
Nama Pasien * :FR123 Nama Mahasiswa :A.Novia D. Putri Rasni
Umur : 53 Tahun NIM : 20014103023
Jenis Kelamin : □ L √P Dosen Pembimbing : drg. Rinda Sulistyanti
Alamat :Purwokerto
No. Telp :-
Pekerjaan :IRT
(Ket * : Nama Pasien diisi dengan inisial nama depan dan nama belakang pasien dilanjutkan no.RM)
A. ANAMNESIS (PEMERIKSAAN SUBJEKTIF)
1. KeluhanUtama :Pasien datang dengan keluhan gigi terasa goyang dan ingin
membersihkan giginya karena merasa kasar dan kotor di bagian atas dan bawah

2. Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut :Belum pernah mendapat perawatan

3. Riwayat Penyakit Sistemik :Hipertensi, Diabetes Mellitus

4. Kebiasaan Buruk :Tidak ada

5. Riwayat Alergi :Tidak ada

6. Riwayat Medikasi :Metformin 500mg

B. PEMERIKSAAN FISIK DAN SISTEM STOMATOGNATIK (PEMERIKSAANOBJEKTIF)

(diberi tanda centang √ untuk pilihan pada kotak □ yang tersedia )

1. KeadaanUmum : Pasien datang dengan memiliki riwayat penyakit Hipertensi yang sudah
terkontrol, penyakit DM, kooperatif, dan komunikatif.

2. EkstraOral : √Tidakbengkak □ Bengkak , dibagian………………………………..

√Tidaksakit □ Sakit, dibagian…………………………………….
Lainnya…………………………………………………………………….
3. IntraOral : D=0 M=10 F=0 DMF-t=10

RAHANG ATAS
KANAN KIRI
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V

GE
I
P
4 4
R 4 4 3

LA 3 3
2 3 3
G 2

Kartu Status Co-ass Bagian Halaman 1dari 4

Periodonsia
 K +

BOP
M
Mp
O + + + + +

Tk
Fi
TO

RAHANG BAWAH
KANAN KIRI
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
GE
I
P 66 4 4

R 1 1 1 1 1

LA 3 2 3 2

G 2

K + + + + + +

BOP
M
Mp

O + + + + + +

Tk
Fi
TO
KETERANGAN :
V :Vitalitas gigi G: KegoyanganGigi Tk : TitikKontak
I:Keradangan Gingiva K: Kalkulus Fi : Impaksi makanan
GE :GingivalEnlargement BOP : BleedingOn Probing TO : Trauma oklusi
P:Poket M :Migrasi
R:Resesi Mp :Malposisi
LA : Lossof Attachment O :Oklusi
Distal
Diisi tanda ( + ) jika ada
kelainan/tidak normal atau diisi
Bukal Palatal/L angka Grade /Skornya

Mesial
OHI-S : □Baik(0-1,2) □Sedang(1,3-3) √ Buruk(3,1-6)
Debris Indeks Skor (DI) = 0,75 Kalkulus Indeks Skor (CI) = 0,25 Skor OHI-S
Kanan Anterior Kiri Kanan Anterior Kiri
Bukal Labial Bukal RA Bukal Labial Bukal
RA
0 2 0 0 1 0 1,0 (Baik)
X 1 X RB X 0 X
RB
Lingual Labial Lingual Lingual Labial Lingual

CPITN :
Kanan Anterior Kiri Keterangan Skor CPITN :
I II III 0: Sehat
RA 1 : Ada perdarahan pada Gingiva
0 2 0
2 : Ada Karang Gigi
3 : Terdapat poket 4-5mm
0 3 0
RB 4 : Terdapat poket 6 mm ataulebih
IV V VI

C. DIAGNOSIS SEMENTARA:
Periodontitis Kronis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi : □Tidak dilakukan √Dilakukan, terdapat kerusakan tulang
alveolar arah horizontal pada rahang bawah di area gigi 44,43,42,41,31,32,33,34, dan pada rahang
atas di area gigi 13,12,11,21,22

2. Pemeriksaan Laboratorium : √Tidak dilakukan □ Dilakukan…………………………….

E. DIAGNOSIS :
Periodontitis Kronis

F. RENCANA PERAWATAN
1. Fase Emergency:
- Tidak dilakukan perawatan emergency.

2. Fase I (Fase Inisial):

- Dilakukan scaling dan root planning.
- dilakukan DHE : cara mengosok gigi (dua kali sehari setiap pagi dan malam sebelum tidur) ,
rutin ke dokter gigi 6 bulan sekali, jika sehabis scaling jangan dulu makan makanan yang
terlalu panas atau dingin.
 3. Fase II ( Fase Bedah):
- Tidak dilakukan tindakan bedah

4. Fase III (Fase Rehabilitatif/Rekonstruksi):

- Tidak dilakukan tindakan rehabilitatif/rekonstruksi.

5. Fase IV (Fase Pemeliharaan) :

- Tidak dilakukan tindakan pemeliharaan

G. PROGNOSIS:
Sedang, karena pasien memiliki penyakit DM dan kegoyangan gigi. Pasien juga kooperatif selama
pemeriksaan