Kode

Puskesmas NIPAH

ICD
No. Jenis Penyakit 0-4 th 5-6 th
10
L P T L P
KEGIATAN RAWAT JALAN GIGI

Kunjungan Masyarakat
1
Umum

2 Kunjungan Bumil

Kunjungan Anak Pra

3 2 2 1 3
Sekolah

4 Kunjungan Anak Sekolah

Jumlah Seluruh Penderita

5
di Obati

ICD
No. Jenis Penyakit 0-4 th 5-6 th
10
L P T L P
GOL SEBAB SAKI/JENIS PENYAKIT

1 Persistensi gigi sulung K00.6 1 2

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1

3 Karies gigi K02

Penyakit jaringan keras

4 K03
gigi lainnya

Penyakit pulpa dan

5 K04
jaringan periapikal

2 2 1

Gingivitis dan penyakit

6 K05
periodental

7 Anomali dentofasial K07

 Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya

Stomatitis dan lesi-lesi

9 K12
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0

11 Eritema Multiformis L51

Peny. Gingivitis, Jaringan

12
Peiodontal, dan Alalvealar

Gangguan Perkembangan
13
dan Erupsi Gigi
 Gigi Terbenam dan
14
Impaksi

15 Nyeri orfasial R.51

Fraktur mahkota yang

16 S02.5
tidak merusak pulpa

ICD
No. Jenis Penyakit
10 0-4 th 5-6 th
L P T L P
PERAWATAN

Jumlah penambalan gigi

1
tetap

Jumlah penambalan gigi

2
sulung

Jumlah pencabutan gigi

3
tetap
 Jumlah pencabutan gigi
4 1 2
sulung

Jumlah pembersihan
5
karang gigi

Jumlah
6 1 1
premedikasi/pengobatan

Jumlah pelayanan
7
rujukan gigi

8 Pengobatan Pulpa/TS 1 1 1
9 Pengobatan Periodontal
10 Pengobatan Abses
11 Protesa Sebagian
12 Protesa Penuh
13 Lain-Lain/Primedikasi

Jumlah SD/MI
dilaksanakan
14
pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut
 Jumlah murid SD/MI
15 perlu perawatan
kesehatan gigi

Jumlah murid SD/MI

16 yang mendapat perawatan
kesehatan gigi

Jumlah pemasangan gigi

17
tiruan

Jumlah ibu hamil yang

18 mendapatkan perawatan
gigi
 Jumlah TK/PAUD yang
19 dilakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

Kunjungan Umum
Kunjungan PNS/BPJS
Kunjungan KKS
 FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN G

Bulan

PAH Tahun

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Je

5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th
T L P T L P T L P T

9 6 1

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Je

5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th
T L P T L P T L P T
8 4 1

1 2
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Je
5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th
T L P T L P T L P T
8 4

1 2
 FORMULIR 13
NAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Bulan JUNI

Tahun 2022

BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th
L P T L P T L P T L

2 16 6 5

1 8 1

BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th
L P T L P T L P T L
 1 2

1 12 6 4

1 3
2 1

5 1
BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th
L P T L P T L P T L

1 2

2 1
 1 12 1

1 8 5 1 4
 Jml. PP

Jml melapor

TOTAL JUMLAH KASUS

45-64 th >64 th KUNJUNGAN BARU
P T L P T L P T L P

1 2 15 17 14 11

8 8

3 5 3 3

9 7 7 1

27 37

TOTAL JUMLAH KASUS

45-64 th >64 th KUNJUNGAN BARU
P T L P T L P T L P
 9 7 7 1

1 2 1

1 2 16 18 16 12

4 4
1 2 1 1

6
 TOTAL JUMLAH KASUS
45-64 th >64 th KUNJUNGAN BARU
P T L P T L P T L P

1 2 1

1 2 1 1
 9 7 7 1

1 1 1 1

1 4 12 4 6

2 11 13 11 13
 Jml
Poskesdes/b
idan desa
Jml melapor

LAH KASUS JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS

BARU LAMA BARU/LAMA
T L P T L P T

1 6

2 6

LAH KASUS JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS

BARU LAMA BARU/LAMA
T L P T L P T
2 6

1 1

6
1
LAH KASUS JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS
BARU LAMA BARU/LAMA
T L P T L P T

1 1

1
2 6