DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH

Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHRUN
No KTP : 5208053112620151
Umur : 47 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir : Nipah, 31-12-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang
KLU
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Persyaratan Perpanjangan SIM C

Nipah, 18 Desember 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Berat Badan : 66 kg

Tinggi Badan : 165,5 cm

Golongan Darah : B

Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Linda Tri Endah Mawarni

No KTP : 3311064202960002
Umur : 23 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 02 -02-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Kalangan, Rt 03/ RW 01, Desa Mulur,
Kecamatan Bendosari, Kabupaten Sukoharjo
Jawa Tengah
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Persyaratan Perpanjangan SIM C

Nipah, 28 Januari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berat Badan : 42,2 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : O
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Saknah, SPd

No KTP :5208057112850229
Umur :33 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Teluk Borok, 31-12-1985
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Guru
Alamat :Dusun Teluk Borok, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk Pelatihan Guru Bimbingan Konseling

Nipah, 13 Oktober 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 149,5 cm
Golongan Darah : O
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ru’aedatul Jannah

No KTP :5208056009970002
Umur :21 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Setangi, 20-09-1997
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Dusun Setangi, RT 01, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk Melamar Pekerjaan

Nipah, 24 Sepetember 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Golongan Darah : B
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Zuriatun
No KTP :5208056009960002
Umur :22 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Setangi, 20-09-1996
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Dusun Setangi, RT 01, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk Melamar Pekerjaan

Nipah, 24 Sepetember 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Berat Badan : 36 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : -
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Siti Aisyah

No KTP :5208054505020004
Umur :16 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Lendang Luar, 5-5-2002
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Dusun Lendang Luar, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk Mengikuti Kegiatan Pramuka

Nipah, 18 Desember 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : A
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ainul Mardiah

No KTP :5208055404930001
Umur :25 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Pandanan, 14-04-1993
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Guru
Alamat :Dusun Pandanan, RT 02, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk Mengikuti Kegiatan Pramuka

Nipah, 30 Januari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 145 cm
Golongan Darah : B
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Adi Hariawan

No KTP :5208052504930002
Umur :26 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Setangi, 25-04-1993
Jenis Kelamin :Laki - laki
Agama :Islam
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Dusun Setangi, RT 01, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk persyaratan Panwaslu

Nipah, 11 Februari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 171 cm
Golongan Darah : B
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Wahyuni
No KTP :5208056207990003
Umur :20 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Pandanan, 22- 07 - 1999
Jenis Kelamin :perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Dusun Pandanan, RT 04, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk persyaratan Panwaslu

Nipah, 12 Februari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berat Badan : 44,9 kg
Tinggi Badan : 161 cm
Golongan Darah : B
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Murjiah
No KTP :5208056711990003
Umur :20 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Pandanan, 27 - 11- 1999
Jenis Kelamin :perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Dusun Pandanan, RT 00, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk persyaratan Panwaslu

Nipah, 12 Februari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berat Badan : 51,4 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Golongan Darah : O
Buta warna : Tidak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, kecamatan Pemenang,
Kab Lombok Utara
Telp. 082340892847 email: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.N/SKS/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Nipah Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Suaib, S.Sos.I

No KTP :5208050605880003
Umur :30 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir :Malimbu, 6-5-1988
Jenis Kelamin :Laki - laki
Agama :Islam
Pekerjaan :Guru
Alamat :Dusun Malimbu, RT 02, Desa Malaka, Kecamatan
Pemenang
Setelah melalui pemeriksaan yang dilakukan secara teliti dan cermat, maka yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Dokter ini di pergunakan untuk keperluan
Untuk persyaratan Diklat Penyuluhan Agama

Nipah, 22 Februari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Syits Imaddudin

KETERANGAN :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : B
Buta warna : Tidak