FORMULI

LAPORAN BULANAN KESAK

Kode

Puskesmas NIPAH

JUMLAH KASUS BARU (Um

ICD 13-14
No. Jenis Penyakit 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
10
L P T L P T L P T L P T L
KEGIATAN RAWAT JALAN GIGI
Kunjungan Masyarakat
1
Umum
2 Kunjungan Bumil
Kunjungan Anak Pra
3 1 4
Sekolah

4 Kunjungan Anak Sekolah 9 9

Jumlah Seluruh Penderita

5
di Obati

JUMLAH KASUS BARU (Um

ICD 13-12
No. Jenis Penyakit 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
10
L P T L P T L P T L P T L
GOL SEBAB SAKI/JENIS PENYAKIT
1 Persistensi gigi sulung K00.6 3 8 9
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1

3 Karies gigi K02

Penyakit jaringan keras
4 K03
gigi lainnya
Penyakit pulpa dan
5 K04
jaringan periapikal 1 1 1
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental
7 Anomali dentofasial K07
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya
 Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51

Peny. Gingivitis, Jaringan

12
Peiodontal, dan Alalvealar

Gangguan Perkembangan
13
dan Erupsi Gigi

Gigi Terbenam dan

14
Impaksi
15 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota yang
16 S02.5
tidak merusak pulpa

ICD JUMLAH KASUS BARU (Um

No. Jenis Penyakit 13-12
10 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
L P T L P T L P T L P T L
PERAWATAN
Jumlah penambalan gigi
1
tetap
Jumlah penambalan gigi
2
sulung
Jumlah pencabutan gigi
3
tetap
Jumlah pencabutan gigi
4 2 7 8
sulung
Jumlah pembersihan
5
karang gigi

Jumlah
6 1 2 2 1
premedikasi/pengobatan

Jumlah pelayanan
7
rujukan gigi
8 Pengobatan Pulpa/TS
9 Pengobatan Periodontal
10 Pengobatan Abses
11 Protesa Sebagian
12 Protesa Penuh
13 Lain-Lain/Primedikasi
 Jumlah SD/MI
14 dilaksanakan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

Jumlah murid SD/MI

15 perlu perawatan kesehatan
gigi

Jumlah murid SD/MI yang

16 mendapat perawatan
kesehatan gigi

Jumlah pemasangan gigi

17
tiruan
Jumlah ibu hamil yang
18 mendapatkan perawatan
gigi

Jumlah TK/PAUD yang

19 dilakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

Kunjungan Umum
Kunjungan PNS/BPJS
Kunjungan KKS

Mengetahui :
Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sri Ikhlas Kurniawati, Amd. Keb, S.Si

NIP. 19700520 199003 2 013
 FORMULIR 13
LANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Bula JULI Jml. PP

n
Jml
Tah 2022 melapo
un
r
ASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL JUMLAH
13-14 15-18 19-34 35-44 45-64
>64 th KUNJUNGAN KASUS BAR
th th Th th th
P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L

10 2 1 2 1 14 1
17 17
4 1 4

9 9 4

ASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL JUMLAH

13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
>64 th KUNJUNGAN KASUS BAR
th th Th th th
P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L

11 4 6

1 1

8 1 1 2 11 2

18 1 1 1 1 3 1
ASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL JUMLAH
13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
>64 th KUNJUNGAN KASUS BAR
th th Th th th
P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L

1 1

9 8 4

22 2 1 2 5 28 5

1 1
3 3
 Poskesdes
/bidan
Jml
melapor
JUMLAH JUMLAH JUMLAH KASUS
KASUS BARU KASUS LAMA BARU/LAMA
P T L P T L P T

10 4
17
1

6 5 3

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KASUS

KASUS BARU KASUS LAMA BARU/LAMA
P T L P T L P T

6 5 3

8 3

20
 JUMLAH JUMLAH JUMLAH KASUS
KASUS BARU KASUS LAMA BARU/LAMA
P T L P T L P T

5 5 3

26 2

1
2 1
 Nipah, 3 Maret 2022

Akhmad Zatti Mukayyad, A.MKg

NIP. 19930808 201902 1 009