Anda di halaman 1dari 17

FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN

Kode

Puskesmas NEGERI BESAR

JUMLAH KASUS BAR


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th

1 2 3 4 5 6 7
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 0 4 0

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 0 0 0 0

3 Karies gigi K02 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BAR


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th

1 2 3 4 5 6 7

Penyakit jaringan keras gigi


4 K03
lainnya
0 0 0 0
Penyakit pulpa dan jaringan
5 K04
periapikal 0 0 0 0
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental 0 0 0 0

7 Anomali dentofasial K07


0 0 0 0

Gangguan gigi dan jaringan


8 K08
penyangga lainnya
0 0 0 0
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan 0 0 0 0
10 Angular Cheilitis K13.0
0 0 0 0

11 Eritema Multiformis L51


0 0 0 0

JUMLAH KASUS BAR


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th

1 2 3 4 5 6 7

12 Nyeri orfasial R.51


0 0 0 0

Fraktur mahkota yang tidak


13 S02.5
merusak pulpa
0 0 0 0
FORMULIR 13
AN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Bulan JAN Jml. PP

Jml
Tahun 2021
melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAM
13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 3 3 6 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 1 0 0 2 2 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAM
13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 1 0 1 0 1 0

0 2 0 2 2 0 4 2 6 0

0 0 0 1 0 0 0 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAM
13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml
Poskesde
s/bidan 13
desa

Jml
melapor

JUMLAH KASUS LAMA


P JML

18 19
0 0

0 0

0 0

JUMLAH KASUS LAMA


P JML

18 19

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS LAMA


P JML

18 19

0 0

0 0
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN G

Kode

Puskesmas NEGERI BESAR

JUMLAH KASUS BARU (U


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 2 1 0 0

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 0 0 0 0 0

3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (U


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th

1 2 3 4 5 6 7 8
Penyakit jaringan keras gigi
4 K03
lainnya 0 0 0 0 0
Penyakit pulpa dan jaringan
5 K04
periapikal 0 1 0 0 0
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental 0 0 0 0 0
7 Anomali dentofasial K07
0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan jaringan
8 K08
penyangga lainnya 0 0 0 0 0
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan
0 0 0 0 0

10 Angular Cheilitis K13.0


0 0 0 0 0
11 Eritema Multiformis L51
0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (U


No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th

1 2 3 4 5 6 7 8
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0
Fraktur mahkota yang tidak
13 S02.5
merusak pulpa
0 0 0 0 0
FORMULIR 13
ULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Poskesde
Bulan FEB Jml. PP
s/bidan
desa

Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor

MLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 1 3 4 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 1 0 0 3 3 0 2

MLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 1 3 0 5 5 4 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13

AH KASUS LAMA JUMLAH KASUS KOMULATIF

JML L P JML

19
4
2 2 4
0 0 0 0

2 0 2 2

AH KASUS LAMA JUMLAH KASUS KOMULATIF

JML L P JML

19

1 0 0 0

6 4 2 6

1 0 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

AH KASUS LAMA JUMLAH KASUS KOMULATIF

JML L P JML

19
0 0 0 0

0 0 0 0
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode Bulan DESEMBER Jml. PP Jml Poskesdes/bidan desa

Puskesmas SERUPA INDAH Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor

JML KASUS KOMULATIF


JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
ICD
No. Jenis Penyakit
10 0-4 5-6 7-11 12 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
L P JML L P JML L P JML
th th th th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 3 3 6 6 2 8
9 5 14
Impaksi M3 klasifikasi
2 IA K01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1

JML KASUS KOMULATIF


JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
ICD
No. Jenis Penyakit
10 0-4 5-6 7-11 12 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
L P JML L P JML L P JML
th th th th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 keras gigi lainnya K03
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit pulpa dan
5 jaringan periapikal K04
0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 2 1 3 0 0 0 2 1 3
Gingivitis dan
6 penyakit periodental K05
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Anomali dentofasial K07


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stomatitis dan lesi-lesi
9 berhubungan K12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Angular Cheilitis K13.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Eritema Multiformis L51
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JML KASUS KOMULATIF


JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
ICD
No. Jenis Penyakit
10 0-4 5-6 7-11 12 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
L P JML L P JML L P JML
th th th th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur mahkota yang
13 tidak merusak pulpa S02.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Serupa Indah, Desember 2022


Mengetahui Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah pengelola Poli Gigi dan Mulut

Samini,S.ST Ketut Yasi Yani, A.Md.KG


NIP.196810071987112001 NIP. 199509092019022004
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml Poskesdes/bidan
Kode Bulan NOPEMBER Jml. PP desa

Puskesmas SERUPA INDAH Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor

JUMLAH KASUS JML KASUS


ICD JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KOMULATIF
LAMA
No. Jenis Penyakit
10 7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
0-4 th 5-6 th 12 th L P JML L P JML L P JML
th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 3 4 0 0 0 0 0 0 0 2 5 7 6 2 8
8 7 15
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS JML KASUS


JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KOMULATIF
LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
0-4 th 5-6 th 12 th L P JML L P JML L P JML
th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan keras
4 gigi lainnya K03
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit pulpa dan
5 jaringan periapikal K04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gingivitis dan penyakit
6 periodental K05
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Anomali dentofasial K07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stomatitis dan lesi-lesi
9 berhubungan K12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Eritema Multiformis L51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS JML KASUS


JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KOMULATIF
LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64 >64
0-4 th 5-6 th 12 th L P JML L P JML L P JML
th th th Th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur mahkota yang
13 tidak merusak pulpa S02.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Serupa Indah, Nopember 2022


Mengetahui Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah pengelola Poli Gigi dan Mulut

Samini,S.ST Ketut Yasi Yani, A.Md.KG


NIP.196810071987112001 NIP. 199509092019022004

Anda mungkin juga menyukai