LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM

:
Kode Puskesmas
: /
Puskesmas BULAN /TAHUN :

Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor PosKesDes/bidan di desa yang ada yang lapor
JML KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
hr hr bl th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

01 INFEKSI PADA USUS

1 Kolera positif
2 Diare tersangka kolera
3 Diare tanpa dehidrasi
4 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
5 Diare dengan dehidrasi berat
6 Disentri (amuba, basiler, diare dengan darah)
7 Kecacingan
8 Infeksi penyakit usus yang lain

02 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Tonsilitis, faringitis, laringitis
2 Influenza like illnes
3 Bronkhitis
4 Pneumonia (termasuk bronkhopneumonia)
5 Pneumonia berat

03 INFEKSI UMUM BAKTERI

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan terdiagnosa
1
klinis
2 TB Selain Paru (Extra Paru)
3 Kusta (PB)
4 Kusta (MB)
5 Difteria
6 Batuk Rejan
7 Tetanus
8 Sifilis
9 Gonore
10 Demam tifoid (klinis)
11 Demam tifoid probable
12 Demam tifoid konfirmasi
13 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable

04 INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)
2 Campak
3 Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti teh)
4 Hepatitis A
5 Hepatitis B
6 Hepatitis C
7 Hepatitis E
8 Rabies / Lyssa
9 Demam berdarah dengue
10 Demam dengue
11 Chikungunya
12 Cacar Air
13 AIDS

05 INFEKSI UMUM PARASIT

1 Malaria suspek
2 Malaria positif (konfirmasi)
3 Malaria Plasmodium falsiparum
4 Filariasis

06 PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Hipertensi
2 Penyakit jantung koroner

379067280.xlsLB1a-DtSakit1
 JML KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
hr hr bl th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

3 Stroke
4 Gagal jantung akut
5 Diabetes Melitus tipe 1
6 Diabetes Melitus tipe 2
7 Obesitas
8 Penyakit Tiroid
9 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Thalassemia
12 Osteoporosis
13 SLE/Lupus
14 Hipertropi prostat
15 Tumor Payudara
16 Retinoblastoma
17 Leukemia
18 Kanker serviks
19 Kanker kolorektal
20 Kanker paru
21 Kanker Nasofaring
22 Osteosarcoma
23 Limphoma Malignum
24 Neuroblastoma
25 Asma

07 GANGGUAN MENTAL
1 Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan Napza
3 Psikotik
4 Depresi
5 Ansietas
6 Gangguan perkembangan dan tingkah laku
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri

08 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Glaukoma
2 Katarak
3 Hipermetropia
4 Miopi
5 Astigmatisme
6 Presbiopia
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Retinopati diabetik
9 Buta
10 Low Vision
11 Benda asing di mata
12 Konjungtivitis
13 Hordeulum
14 Pterygium
15 Penyakit mata lainnya

09 GANGGUAN PADA TELINGA DAN MASTOID

1 Otitis Eksterna
2 Otitis Media Akut (OMA)
3 Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK, congek)
4 Serumen prop
5 Presbikusis
6 Tuli akibat bising
7 Tuli kongenital (sejak lahir)
8 Gangguan pendengaran lainnya
9 Mastoiditis

10 KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport
2 Cedera akibat tenggelam

379067280.xlsLB1a-DtSakit2
 JML KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
hr hr bl th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

3 Cedera akibat jatuh

4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan
fisik
7 Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
8 Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
9 Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
10 Ceracunan makanan

11 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

12 PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
2 Asfiksia
3 Hipotiroid kongenital

MASUKAN ANAK 28052015

KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)
1 Hipotiroid kongenital

KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF

1 Spina bifida
2 Anencephaly
3 Meningo/Encephalocele

KELAINAN BAWAAN MATA

1 Katarak kongenital

CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

1 Celah langit-langit (langit-langit sumbing) saja
2 Celah bibir (bibir sumbing) saja
3 Celah bibir dan langit-langit (bibir dan langit-langit
sumbing)
KELAINAN BAWAAN GENITALIA & SALURAN
1 Hypospadia
2 Epispadia

KELAINAN BAWAAN SISTEM

1 Talipes
2 Reduction deformity

KELAINAN BAWAAN SALURAN

1 Atreasia ani dengan/ tanpa fistula
2 Omphalocele
3 Gastroschisis

KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam

Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan,
termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa.
Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.

379067280.xlsLB1a-DtSakit3
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI dan MULUT
:
Kode Puskesmas
: /
Puskesmas BULAN /TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JML KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 > 65
L P JML L P
th th th th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Persistensi gigi sulung (K00.6)
2 Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)
3 Karies Gigi (K02)
4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya (K03)
5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)
6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal (K05)
7 Anomali Dentofasial (K07)
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya
9 (K08)
Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan (K12)
10 Angular Cheilitis (K13.0)
11 Eritema Multiformis (L51)
12 Nyeri orofasial (R51)
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)

Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada
bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.

379067280.xls-LB1c-DtSakitGilut-4
N GIGI dan MULUT

GKIA
PPPL
PRM
BUK
JML KASUS LAMA Jumlah variabel

13
JML

18 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

379067280.xls-LB1c-DtSakitGilut-5
 LAPORAN DATA BULANAN KESAKITAN TERBANYAK (umum, gigi & rongga mulut)
:
Kode Puskesmas Bulan/Tahun :
:
Puskesmas /

Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor Pos Kesehatan Desa yang ada yang lapor

No. JENIS PENYAKIT TERBANYAK JUMLAH KASUS BARU JML KASUS LAMA
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak
laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas
Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu,
dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas
bersangkutan.

379067280.xls-LB1d-DtSakitterbanyak-6
 LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN PUSKESMAS
Kode Puskesmas
Puskesmas BULAN/TAHUN

Puskesmas Pembantu yang ada yang melapor

Kepala Alamat Tempat Tinggal (KTP) Lokasi Sebab Kematian

Nomor Tanggal Keluarga Lokasi (Jalan, Tanggal Jenis Tanggal Sumber Data Meninggal Sebab
Nama (KTP) NIK Desa / Kabupaten/Ko
Registrasi Registrasi (Kartu RT/RW, Nomor Kecamatan Provinsi Lahir Kelamin Meninggal (Medis, VO) (fasyankes, Langsung
Keluarga) Kelurahan ta rumah, lain)
Rumah) (kode)

Penyakit penyerta yang perlu mendapat catatan antara lain :

BBLR, kelainan bawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakit jantung, DM, kanker, gagal ginjal, PPOK

379067280.xls-LB1e-DtMati-7
ANAN DATA KEMATIAN PUSKESMAS

Sebab Kematian
Penyakit
Sebab Dasar Penyerta
(kode) (kode)

379067280.xls-LB1e-DtMati-8
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN dan LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
Kode Puskesmas : ______________________ BULAN /TAHUN : _______/ ___________
Puskesmas : _______________________ Pelaporan : ________________
Permintaan : ________________
DOKUMEN NOMOR

DINKES KAB/KOTA
IF KAB/KOTA
Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor PUSKESMAS

PEMBERIAN
KODE STOK PENERI PER PEMA STOK STOK PERMIN
NO OBAT NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN SEDIAAN KAIAN AKHIR OPTIMUM TAAN APBD I APBD II DAK PROGRAM

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14

A.B.U. I (khusus ular dari luar vial

1
Papua) inj (i.m./i.v.)

UMUM
JKN JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TDK

Mengetahui/Menyetujui Yang menyerahkan, Yang meminta, Yang menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK, Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

NIP. NIP. NIP. NIP.

379067280.xls-LB2-LPLPO-9
 NOMOR TGL

BERIAN
LAIN-LAIN JUMLAH

16=11=12+
15
13+14

379067280.xls-LB2-LPLPO-10
 LAPORAN TAHUNAN KETERSEDIAAN DAN KONDISI PERALATAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Alamat :
Tahun :

Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi

Sumber Dana

Negara Pembuat
No Jenis Ruangan Jenis Alat No.Seri Merk Type

Operasional

Distributor

Harga Alat
Tidak

Perolehan

Ya (tahun)
Berfungsi
Ada
Ada

APBD 1
APBD 2
Rusak

APBN

Hibah
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

379067280.xls-LB2-alat-11
 LAPORAN BULANAN DATA GIZI KIA PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN/TAHUN

Posyandu yang ada yang lapor

Desa 1
NO KEGIATAN/Desa-Kelurahan
Baru

Program Gizi
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia (baru/ulang) x
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (baru/ulang)
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil (baru/ulang)
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI ekslusif (baru)
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
12 Jumlah Balita ditimbang (D)
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
15

16 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

17 Jumlah Balita kurus
18 Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk (baru/lama)
20 Jumah kasus gizi buruk ditangani (baru/lanjutan)

21 Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

22 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusu dini (IMD)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah tahun ini (TTD)
23

Program Kesehatan Ibu

1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4;
jarak kehamilan <2 th; LiLA <23,5 cm dan TB <145cm) (baru/ulang)
4 Jumlah ibu hamil risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus
lama) yang ditangani :
a. Jumlah ibu hamil mengalami perdarahan ditangani (baru/ulang)
b. Jumlah ibu hamil dengan malaria ditangani (baru/ulang)

379067280.xls-LB3a-GKIA-12
 4

Desa 1
NO KEGIATAN/Desa-Kelurahan
Baru
c.

d. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium) ditangani (baru/ulang)

e. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif ditangani (baru/ulang)

f. Jumlah ibu hamil dengan infeksi lainnya ditangani (baru/ulang)
g. Jumlah keguguran ditangani
h. Jumlah ibu hamil preeklamsi ditangani
i. Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan) ditangani
j. Jumlah ibu melahirkan dengan partus lama ditangani
5 Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus,
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
6 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
7 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan
8 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
9 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko ditangani (perdarahan dan infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan ditangani (baru/ulang)
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi ditangani (baru/ulang)
10 Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
10 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (permetode kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom

Program Kesehatan Anak

1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)

3 Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani (baru/ulang)

4 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK)

379067280.xls-LB3a-GKIA-13
 Desa 1
NO KEGIATAN/Desa-Kelurahan
Baru
5 Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini
tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali tahun ini
6 Jumlah anak prasekolah yang mendapatkan pelayanan SDIDTK sebanyak 2 kali tahun
ini
7 Jumlah remaja (10-19 tahun) yang mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
(baru/ulang pada kasus yang sama)
8 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura,
wihara, dll) yang mendapatkan KIE kesehatan remaja
9 Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun) dengan disabilitas yang ditangani
(baru/ulang)

10 Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun) korban kekerasan yang ditangani (pelayanan
medis, visum, pelayanan konseling) (baru/ulang)
11 Jumlah anak korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial, hukum)

379067280.xls-LB3a-GKIA-14
ULANAN DATA GIZI KIA PUSKESMAS

GKIA
BUK
Desa 1
dst
Ulang

1
1
x 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

379067280.xls-LB3a-GKIA-15
 GKIA
BUK
Desa 1
dst
Ulang

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

379067280.xls-LB3a-GKIA-16
 GKIA
BUK
Desa 1
dst
Ulang

379067280.xls-LB3a-GKIA-17
 LAPORAN BULANAN DATA KEGIATAN SEKOLAH
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN/TAHUN :

NO KEGIATAN SD xx

Program Kesehatan Anak dan Remaja per Sekolah

1 Sekolah dan jumlah murid yang mendapatkan KIE kesehatan remaja oleh tenaga
kesehatan (Y/T)
2 Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7 dan kelas 10 serta SLB yang dilakukan
penjaringan kesehatan (Y/T)
3 Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas 10 dan SLB mengalami masalah kesehatan
(hasil penjaringan kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f. Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan reproduksi

Program Kesehatan Lainnya di Sekolah

1 Pembinaan UKS

379067280.xls-LB3b-Sekolah-18
KEGIATAN SEKOLAH

PROM
SD ...

GKIA
PPPL
BUK
1 1

1
1
1
1
1
1
1
1

379067280.xls-LB3b-Sekolah-19
 LAPORAN BULANAN DATA IMUNISASI PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

Puskesmas Pembantu yang ada Desa yangyang melapor

IMUNISASI (Laporan Bulanan) Menurut Desa
TIDAK MAS
NO JENIS IMUNISASI Desa XX MAMPU DI ALA
LAPORKAN H
(menurut Desa dan Jenis Kelamin) L P SDM SOP

1 2 3 4 5 6 7

1 Jumlah bayi usia usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi

Hepatitis B<7 hr (HB0)
2 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi BCG
3 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-Hib (1)

4 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-Hib (2)

5 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-Hib (3)

6 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio1

7 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio2
8 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio3
9 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio4
10 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi IPV 1 dosis
11 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi campak
12 Jumlah bayi 0 -11 bulan yang mendapat imunisasi dasar lengkap
(IDL)
13 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan imunisasi
lanjutan DPT-HB-Hib
14 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan imunisasi
lanjutan Campak
15 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang
diimunisasi TT1

16 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang

diimunisasi TT2
17 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang
diimunisasi TT3
18 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang
diimunisasi TT4

19 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang

diimunisasi TT5

Jumlah desa yang ada laporannya/jumlah desa terdata

379067280.xls-LB3c-imun-20
SMAS

Desa ... PKM AA

ALAT DANA L P L P

8 9 ### 5 6 3 4

379067280.xls-LB3c-imun-21
 LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4

I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan ulang)
2 Jumlah kunjungan dengan Kartu sehat (baru dan ulang)
3 Jumlah kasus baru yang dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
4 Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk fasilitas pelayanan
sekunder
5 Jumlah kasus baru yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
6 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah semua penderita dirawat inap Puskesmas
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2
kesehatan dirawat inap
3 Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
4 Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5 Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap

6 Jumlah penderita yang keluar dari rawat inap Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap

III KEBIDANAN
1 Jumlah persalinan di tolong bidan

2 Jumlah ibu hamil dg umur kehamilan > 22 minggu mendapat

layanan kebidanan (baru dan lanjutan)

Jumlah ibu hamil dg umur kehamilan >22 minggu yang

3 mendapatkan layanan kebidanan sesuai standar (10 T) (baru
dan lanjutan)

4 Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung

Jumlah bimbingan teknis asuhan kebidanan oleh bidan
5 koordinator Puskesmas kepada bidan di desa maupun di poli
Puskesmas

379067280.xls-LB4a-pelayanan-22
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4
Jumlah bimbingan teknis asuhan kebidanan oleh bidan
6 koordinator Dinas Kesehatan kepada bidan di desa maupun di
poli Puskesmas
7 Jumlah kegiatan refleksi diskusi kasus kebidanan di Puskesmas

IV PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal
2 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
3 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
4
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak

5 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain

6 Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi pada
kelompok

V PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan
8
mulut
9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi

10 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi

11 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama

12 Jumlah desa/kelurahan dengan UKGM
13 Jumlah pemasangan gigi tiruan
14 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

379067280.xls-LB4a-pelayanan-23
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4

VI PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta JKN
2 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya

VII PELAYANAN LABORATORIUM

1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

VIII PELAYANAN FARMASI

1 Jumlah resep dari rawat jalan
2 Jumlah resep dari rawat inap
3 Jumlah konseling obat

379067280.xls-LB4a-pelayanan-24
 LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Puskesmas : Bulan/

Puskesmas : Tahun

JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4

KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan

3 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di

rawat jalan
4 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
gawat darurat
5 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
rawat inap
6 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di one
day care
7 Keluarga Binaan Perkesmas Baru
a Jumlah keluarga dengan kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
b Jumlah keluarga dengan kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
c Jumlah keluarga dengan kasus Gizi
d Jumlah keluarga dengan kasus Penyakit Menular
d1 Jumlah keluarga dengan penderita TB yang dibina
(baru, lanjutan)
d2 Jumlah kontak penderita kusta baru yang diperiksa
dan dibina (baru, lanjutan)
d3 Jumlah keluarga dengan penderita kronis filariasis
yang dibina (baru, lanjutan)
d4 Jumlah keluarga dengan penderita Hepatitis B yg
dibina (baru, lanjutan)
d5 Jumlah keluarga dengan penderita Hepatitis C yang
dibina (baru, lanjutan)
d6 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum yang
dibina (baru, lanjutan)
d7 Jumlah keluarga dengan penyakit menular lain yang
dibina
e Jumlah keluarga dengan kasus Penyakit Tidak Menular

e1 Jumlah keluarga dengan perawatan paliatif kanker

yang dibina (baru, lanjutan)

379067280.xls-LB4a-perkesmas-25
Kode Puskesmas : Bulan/
Puskesmas : Tahun

JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4

e2 Jumlah keluarga dengan perawatan kaki diabetes

yang dibina (baru, lanjutan)
e3 Jumlah keluarga dengan stroke yang dibina (baru,
lanjutan)
e4 Jumlah keluarga dengan hipertensi yang dibina (baru,
lanjutan)
e5 Jumlah keluarga dengan penyakit tidak menular lain
yang dibina
f Jumlah keluarga dengan kasus lainnya
8 Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan yang mendapatkan
asuhan keperawatan keluarga (home care)
9 Jumlah keluarga lepas bina
10 Keluarga yang meningkat kemandiriannya dalam pemeliharaan
kesehatan
a. Jumlah Keluarga Mandiri I
b. Jumlah Keluarga Mandiri II
c. Jumlah Keluarga Mandiri III
d. Jumlah Keluarga Mandiri IV
11 Kelompok khusus binaan baru di wilayah kerja puskesmas:
a. Jumlah kelompok Balita
b. Jumlah kelompok Anak Sekolah
c. Jumlah kelompok Maternitas
d. Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
e. Jumlah kelompok Usia Lanjut
f. Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
g. Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular

h. Jumlah kelompok binaan lainnya

12 Jumlah kelompok khusus di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat asuhan keperawatan kelompok
13 Jumlah kelompok swabantu
14 Jumlah desa atau kelurahan yang mendapatkan pembinaan
pelayanan perkesmas
15 Jumlah care giver atau kader yang dipersiapkan oleh tim
perkesmas dalam bulan ini
16 Jumlah care giver atau kader yang terlibat dalam pelayanan
perkesmas dalam bulan ini
17 Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh
perawat

379067280.xls-LB4a-perkesmas-26
 LAPORAN BULANAN DATA PROMOSI KESEHATAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

No KEGIATAN JUMLAH

1 2 3

PROMOSI KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan diluar gedung di Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu semua topik sesuai standar (>120 menit)

2 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan di dalam gedung di Puskesmas dan

Puskesmas Pembantu semua topik sesuai standar (>60 menit) :

3 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan didalam dan diluar gedung di Puskesmas

dan Puskesmas Pembantu topik diare/tifoid sesuai standar

4 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan didalam dan diluar gedung di Puskesmas

dan Puskesmas Pembantu topik hepatitis sesuai standar
5 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan didalam dan diluar gedung di Puskesmas
dan Puskesmas Pembantu topik HIV/AIDS sesuai standar

6 Jumlah semua pasien atau perseorangan mendapat konseling di luar gedung

Puskesmas dan Puskesmas pembantu (dalam kunjungan rumah/home care)

7 Jumlah pasien pulang dari rawat inap/rawat jalan mendapat konseling kesehatan
di rumahnya (luar gedung)
8 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan lingkungan di
rumahnya (luar gedung)
9 Jumlah semua pasien atau perseorangan mendapat konseling di dalam gedung
Puskesmas dan Puskesmas pembantu

10 SLTP/SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja (HIV/AIDS)

379067280.xls-LB4b-promkes-27
DATA PROMOSI KESEHATAN

BULAN /TAHUN :

PPPL
GKIA
BUK
JUMLAH

3 4 5 6

379067280.xls-LB4b-promkes-28
 LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :

GKIA
BUK
No KEGIATAN JUMLAH

1 2 3

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air
Sarana air minum yang dilakukan pengawasan pada sarana air minum yang
diakses oleh masyarakat. Terdiri dari :
a. Jumlah sarana PDAM yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a1 Jumlah sarana PDAM yang berisiko rendah dan sedang

a2 Jumlah sarana PDAM yang berisiko tinggi dan amat tinggi
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana komunal) yang
dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
b1 Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana komunal) yang
berisiko rendah dan sedang
b2 Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana Komunal)
yang berisiko tinggi dan amat tinggi
c. Jumlah sumur gali terbuka yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan

c1 Jumlah sumur gali terbuka yang berisiko rendah dan sedang

c2 Jumlah sumur gali terbuka yang berisiko rendah dan sedang
d. Jumlah penampungan air hujan yang dilakukan Inspeksi kesehatan
lingkungan
d1 Jumlah penampungan air hujan yang berisiko rendah dan sedang

d2 Jumlah penampungan air hujan yang berisiko tinggi dan amat tinggi

e. Jumlah perlindungan mata air yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan

e1 Jumlah perlindungan mata air yang yang berisiko rendah dan sedang

e2 Jumlah perlindungan mata air yang berisiko tinggi dan amat tinggi

f. Jumlah Sumur Pompa Tangan yang dilakukan Inspeksi kesehatan

lingkungan
f1 Jumlah sumur pompa tangan yang berisiko rendah dan sedang

f2 Jumlah sumur pompa tangan yang berisiko tinggi dan amat tinggi

g. Jumlah sumur bor dengan pompa yang dilakukan Inspeksi kesehatan

lingkungan
g1 Jumlah sumur bor dengan pompa yangberisiko rendah dan sedang

379067280.xls-LB4c-kesling-29
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :

GKIA
BUK
No KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
g2 Jumlah sumur bor dengan pompa yang berisiko tinggi dan amat tinggi

h. Jumlah terminal air yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan

h1 Jumlah terminal air yang berisiko rendah dan sedang

h2 Jumlah terminal air yang berisiko tinggi dan amat tinggi
i. Jumlah Mobil Tangki yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan

i1 Jumlah mobil tangki yang berisiko rendah dan sedang

i2 Jumlah mobil tangki yang berisiko tinggi dan amat tinggi
2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan
berdasarkan hasil inspeksi kesehatan lingkungan :
a Jumlah rumah makan/restoran memenuhi syarat kesehatan
b Jumlah jasaboga memenuhi syarat kesehatan
c Jumlah depot air minum memenuhi syarat kesehatan
d Jumlah sentra makanan jajanan memenuhi syarat kesehatan
e Jumlah kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan
f. Jumlah kantin institusi memenuhi syarat kesehatan
3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan
a. Jumlah sekolah memenuhi syarat kesehatan
b. Jumlah pondok pesantren memenuhi syarat kesehatan
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional memenuhi syarat kesehatan
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer (Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan) memenuhi syarat kesehatan

e. Jumlah tempat ibadah memenuhi syarat kesehatan

f. Jumlah hotel memenuhi syarat kesehatan
g. Jumlah terminal/stasiun memenuhi syarat kesehatan
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata memenuhi syarat kesehatan

j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan memenuhi syarat

kesehatan
4 Jumlah rumah dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat
kesehatan
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan
setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang melaksanakan sanitasi total berbasis masyarakat
(STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan bebas dari buang air besar sembarangan (open
defecation free/ODF)

379067280.xls-LB4c-kesling-30
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

BULAN /TAHUN :

PROM
PERM
PPPL
1
1

1
1

379067280.xls-LB4c-kesling-31
 BULAN /TAHUN :

PROM
PERM
PPPL
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

379067280.xls-LB4c-kesling-32
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
A ACUTE FLACCID PARALYSIS ( AFP )
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 tahun) ditemukan Lb1
2 Jumlah kasus AFP (0-15 tahun) dilacak KLB

B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan LB1
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak KLB

C MALARIA
1 Jumlah kasus malaria yang dikonfirmasi (mikroskopis dan RDT) Lb3/Lb1
2 Jumlah kasus malaria yang diobati sesuai standard program Lb3/Lb1
3 Jumlah kelambu yang dibagikan Lb3/Lb1

D D B D ( Demam Berdarah Dengue )

1 Jumlah pelacakan penderita DBD / Jumlah dilakukan PE KLB
2 Jumlah fogging fokus KLB
3 Jumlah desa/kelurahan dilakukan larvasidasi ??
4 Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 3M Plus ??
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang tidak ada jentik / Jumlah rumah / bangunan yang tidak terdapat jentik
7 Jumlah jumantik per desa atau per kelurahan LB3/LT ?

E RABIES double
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies Lb3/Lb1
2 Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atauVAR + Lb3/Lb1
Serum Anti Rabies (SAR)
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

F FILARIA double
1 Jumlah desa endemis x
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80% x

F FILARIASIS DAN KECACINGAN

1 Jumlah kasus kronis filariasis yang baru ditemukan Lb3/Lb1
2 Jumlah kasus kronis filariasis yang ditatalaksana Lb3/Lb1
laporan
3 Cakupan Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis khusus
4 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa tinjanya
5 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
6 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (albendazole)
7 Jumlah ibu hamil yang minum obat cacing (albendazole) GKIA
8 Jumlah ibu hamil dengan anemia yang diperiksa tinjanya (item tambahan) GKIA

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN

FLU BURUNG
1 Jumlah kasus tersangka Flu Burung ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

RABIES
1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) yang ditemukan LB3/LB1
2 Jumlah GHPR yang diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR)
3 Jumlah GHPR yang diberikan Serum Anti Rabies (SAR)
4 Jumlah yang meninggal karena Rabies (lyssa) LB3/Lb1
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

LEPTOSPIROSIS
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

ANTRAKS
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

PES
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

H FRAMBUSIA Lb3/Lb1
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia
2 Jumlah penderita suspek Frambusia yang ditemukan.
3 Jumlah kasus frambusia yang dikonfirmasi dengan Rapid Diagnostic Test (RDT)
4 Jumlah penderita / kontak penderita frambusia yang diobati KLB

I DIARE
1 Jml. Penderita diare bayi Lb1
2 Jml. Penderita diare bayi tanpa dehidrasi
3 Jml. Penderita diare bayi dg dehidrasi ringan-sedang
4 Jml.Penderita diare bayi dg dehidrasi berat
5 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
6 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Zink
7 Jml. Penderita diare dpt oralit dan Zink
8 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Infus

9 Jml.penderita diare anak balita Lb1

10 Jml. Penderita diare anak balita tanpa dehidrasi
11 Jml. Penderita diare anak balita dg dehidrasi ringan-sedang
12 Jml.Penderita diare anak balita dg dehidrasi berat
13 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit
14 Jml. Penderita diare pd anak balita Zink
15 Jml. Penderita diare dpt oralit dan Zink
16 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt Infus

17 Jml.penderita diare semua umur Lb1

18 Jml. Penderita diare semua umur tanpa dehidrasi
19 Jml. Penderita diare semua umur dg dehidrasi ringan-sedang
20 Jml.Penderita diare semua umur dg dehidrasi berat
21 Jml. Penderita diare semua umur dpt oralit
22 Jml. Penderita diare semua umur dapat infus

J Tifoid
1 Jml.penderita suspect tifoid (klinis) Lb3/Lb1
2 Jml.penderita probable tifoid (dg pemeriksaan widal titer >1/160 1tau < 1/60 dgLb3/Lb1

K Hepatitis
1 Jml.org dg hepatitis klinis (ikterik dan urine spt the) Lb3/Lb1
2 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVA reaktif (hepatitis A) Lb3/Lb1
3 jml.org dg hepatitis dg HBsAg reaktif (hepatitis B) Lb3/Lb1
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
4 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVC reaktif (hepatitis C) Lb3/Lb1
5 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVE reaktif (hepatitis E) Lb3/Lb1
6 Jml.org terindikasi hepatitis yg dirujuk

J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader

K TB PARU ke LB3 semua

1 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru diobati
2 Jumlah pasien TB Paru BTA negatif rontgen (+) diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati anak umur ?
4 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru yang sembuh
5 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru yang mendapat pengobatan lengkap yg Ro ?
6 Jumlah pasien kambuh

L KUSTA ke LB3 semua

1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan(PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
Jumlah penderita baru yang ditemukan dan diobati dengan MDT
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita cacat tingkat II diantara kasus baru
Jumlah penderita baru perempuan diantara kasus baru
Jumlah penderita baru anak diantara kasus baru
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

laporan
kab/kota
M HIV-AIDS (survei) ?
1 Jumlah penduduk di tes HIV lab
2 Jumlah penduduk HIV positif lab
3 Jumlah penduduk mendapat terapi ARV lb3

N
laporan
kab/kota
1 Infeksi Menular Seksual (survei)
2 Jumlah penduduk Sifilis positif
3 Jumlah penduduk diperiksa sediaan gram
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
4 Jumlah penduduk dengan gram positif
5 Jumlah penduduk dengan genital ulcer
6 Jumlah penduduk dengan duh tubuh vagina
7 Jumlah penduduk dengan duh tubuh urethra

tugas
kab/kota,
dikerjakan
O KESEHATAN MATRA Puskesmas
1 Jumlah penyelam tradisional di wilayah Puskesmas
2 Jumlah penyelam tradisional yang menderita kelumpuhan
3 Jumlah penyelam tradisional yang meninggal dunia
 LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN KERJA & OLAHRAGA DAN TRADISIONAL
KOMPLEMENTER

Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :

No KEGIATAN JUMLAH
1 2

XII Kesehatan Kerja dan Olah Raga

1 Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
Puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
h Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif
berdasarkan faktor risiko)
dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
i Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
2. Kesehatan Olah Raga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b. Jumlah kempok olahraga yang dibina Puskesmas
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut

h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini

XII Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

379067280.xls-LB4d-kesja&tradkom-40
 LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

BUK
1 2 3
A MALARIA
1 Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dg jumlah malaria positif pada Laporan Bulanan Data
2 Kesakitan)
3 Malaria positif indigenous
4 Malaria positif import
5 Jumlah malaria positif diobati standar
6 Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan

B DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir -- laporan tahunan)
2 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
3 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4 Jumlah fogging fokus

5 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi

6 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus

7 Jumlah sekolah diperiksa jentik

8 Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik

9 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik

10 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik

11 Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik

12 Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik

C KECACINGAN
1 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa tinjanya
2 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan
tinjanya
3 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
4 Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
5 Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
6 Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)

D RABIES

379067280.xls-LB4e-PM-41
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

BUK
1 2 3
1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau Serum Anti
2 Rabies (SAR)
3 Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)

E DIARE
1 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit
2 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Zink
3 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit dan Zink
4 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Infus
5 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit
6 Jml. Penderita diare pd anak balita Zink
7 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit dan Zink
8 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt Infus
9 Jml. Penderita diare umur > 5 tahun dpt oralit
10 Jml. Penderita diare umur >5 tahun dapat infus

F HEPATITIS
1 Jml kasus suspek hepatitis yg dirujuk

G TB PARU
1 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru diobati

2 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati
4 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh
5 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat pengobatan
lengkap
6 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang
mendapat pengobatan lengkap
7 Jumlah pasien TB kambuh

I KUSTA
1 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
2 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 1
3 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2
4 Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan pemeriksaan
kusta
5 Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT

379067280.xls-LB4e-PM-42
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

BUK
1 2 3
6 Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)

Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
7

8 Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default

9 Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default

J FRAMBUSIA
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
1

2 Jumlah SD/MI diperiksa frambusia

K HIV-AIDS
1 Jumlah orang dites HIV
2 Jumlah orang dengan HIV positif
3 Jumlah ibu hamil dites HIV
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

L PENYAKIT KELAMIN
1 Jumlah orang dengan sifilis
2 Jumlah orang dengan gram positif
3 Jumlah ibu hamil di tes sifilis
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
M ISPA
1 Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2 Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat
ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam

379067280.xls-LB4e-PM-43
 PROM
PERM
PPPL
GKIA
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1

379067280.xls-LB4e-PM-44
 PROM
PERM
PPPL
GKIA
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

379067280.xls-LB4e-PM-45
 PROM
PERM
PPPL
GKIA
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

379067280.xls-LB4e-PM-46
 LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan/Tahun :

Posbindu PTM yang ada : yang melapor :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3

Q Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

1 Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara
klinis)
2 Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
3 Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan kinekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya

R Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

1
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan
masalah kesehatan :
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivtas fisik
d. mengkonsumi alkohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. menderita tekanan darah tinggi
h. hiperglikemia
i. hiperkolesterolemia
j. hipertrigliserida
k. Dislipidemia
l. fungsi paru paru tidak normal
m. positif alkohol dalam pernafasan
n. positif amfetamin dalam urine
3. Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. Diabetes melitus dengan TB

379067280.xls-LB4f-PTM-47
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan/Tahun :

Posbindu PTM yang ada : yang melapor :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3

b. Diabetes melitus gestasional

4. Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling potensi cedera
d. mengikuti konseling IVA-SADANIS
5. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi kesehatan,
Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi seimbang, Istirahat cukup,
Kelola stress) di sekolah
6 Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan pengemudi di
terminal dalam wilayah

379067280.xls-LB4f-PTM-48
 DATA DASAR PUSKESMAS dan KEGIATAN TAHUNAN
Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

A IDENTITAS PUSKESMAS
Kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah

1.

Kategori Puskesmas berdasarkan kemampuan

2. penyelenggaraan
3. Alamat
a. Jalan / komplek
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. Kode Pos
g. Telepon
h. Fax
i. Email
j. Titik Koordinat (LU/LS/BT)

B DATA UMUM
1. Tahun dibangun
2. Luas Tanah Puskesmas (m2) :
3. Luas Bangunan (m2) :
4. Jumlah TT
a. Jml TT perawatan umum
b. Jml TT perawatan persalinan
5. Deskripsi wilayah kerja Puskesmas :
a. Luas wilayah kerja (km2)
b. Penduduk (jiwa)
c. Jumlah Keluarga
d. Jumlah Keluarga Miskin
e. Jumlah Desa (seluruhnya)
Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas
6.

a. Perumnas

379067280.xls-LT1Data Dasar-49
Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

b. Kawasan transmigrasi

c. Kawasan perkebunan inti rakyat

d. Kawasan nelayan

e. Kawasan industri

f. Pariwisata

g. Kawasan kepulauan

h. Kawasan perbatasan negara

7. Lokasi gedung Puskesmas

a. Ibukota kecamatan
b. Ibukota kab/kota
c. Ibukota provinsi
d. Kota metropolitan
e. Bukan ibukota kecamatan
8. Penetapan Puskesmas
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
9. Izin Operasional
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
10. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km)
Waktu tempuh terlama masyarakat ke Puskesmas (jam)
11.

Akses jalan depan gedung Puskesmas :

12.

Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas

13.

379067280.xls-LT1Data Dasar-50
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

Kendaraan yang dapat melalui jalan depan Puskesmas :

14.

15. Puskesmas dengan pelayanan kesehatan Gigi :

Puskesmas dengan pelayanan kesehatan bergerak (PKB)
16.

17. Jumlah Puskesmas Pembantu

18. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya
a. Jumlah klinik pratama
b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah klinik lainnya
d. Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri
e. Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri
f. Jumlah Bidan Praktek Swasta
g. Jumlah Praktek Perawat Mandiri
h. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama
i. Jumlah Apotek
j. Jumlah Optik
k. Jumlah Laboratorium
l. Ada kerjasama dg UTD dan atau RS (Y/T)
19. Jumlah RUTAN dan LAPAS

C. DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS

1. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi
Sumber dana rehabilitasi Puskesmas
2.

Keadaan Bangunan Puskesmas

3.

4. Jumlah dan keadaan bangunan Puskesmas Pembantu

a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
5. Jumlah dan keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter

379067280.xls-LT1Data Dasar-51
Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
Jumlah dan keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi
6.

a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
Jumlah dan keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/ Perawat
7.

a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
8. Listrik Puskesmas
a. Sumber listrik (1. PLN, 2.Diesel, 3. Generator, 4.Tenaga
surya, 5.lain)

b. Waktu kerja

9. Sarana komunikasi
a. Radio komunikasi
b. Komputer terkoneksi Internet
c. Jumlah komputer
Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan istilah SIMAK BMN)
10.
10.1 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.2 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 Single gardan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat

379067280.xls-LT1Data Dasar-52
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

10.3 Jumlah mobil ambulan

a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.4 Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.5 Jumlah sepeda motor
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.6 Jumlah sepeda
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.7 Sarana kesehatan lingkungan gedung Puskesmas
a. Air bersih
b. Jamban
c. Sarana pengelolaan limbah :
c1. Limbah Padat (Insenerator)
c2. Limbah Cair (IPAL)
c3. Septiktank
11. Jumlah Gas Medik (tabung gas dan flowmeter) :
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi
12. Jumlah Alat pemadam kebakaran (Apar)
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi
13. Jumlah AC
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi

D JUMLAH DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF :

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya
3. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama

379067280.xls-LT1Data Dasar-53
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

4. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri

E DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Posyandu Aktif
a. POSYANDU Pratama
b. POSYANDU Madya
c. POSYANDU Purnama
d. POSYANDU Mandiri
2. POSYANDU Lansia
3. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes)
4. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren)
5. Jumlah Posbindu PTM aktif
6. Jumlah desa dg posbindu PTM aktif
7. Jumlah Pos TB Desa aktif
8. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif
9. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)
a. Pos UKK Pratama
b. Pos UKK Madya
c. Pos UKK Purnama
d. Pos UKK Mandiri
10. Jumlah Pos Obat Desa (POD)
11. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa)
12. Jumlah Desa dg kegiatan dana sehat
13. Jumlah Peserta Dana Sehat
14. Jumlah UKBM lainnya
15. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM
16. Jumlah Pokjanal Posyandu
Jumlah kelompok atau Forum Peduli Kesehatan/Jumlah Forum
17. Desa/Kelurahan Siaga Aktif
18. Jumlah kader kesehatan aktif
a. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1) Kader posyandu
2) Kader Poskesdes
3) Kader Poskestren
4) Kader Posbindu PTM
5) Kader Pos TB desa
6) Kader Posmaldes
7) Kader Pos UKK
b. Jumlah kader desa siaga aktif
19. Jumlah mitra
a. Organisasi kemasyarakatan
b. Dunia Usaha

379067280.xls-LT1Data Dasar-54
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

c. INGO
d. Mitra lainnya
20. Jumlah kebijakan publik berwawasan kesehatan

F RUMAH TANGGA
1. Rumah tangga ber PHBS
2. Rumah tangga belum berPHBS

G PENDIDIKAN DASAR
1. Jumlah SD/sederajat
2. Jumlah SLTP/sederajat
3. Jumlah SLTA/sederajat

H PENDIDIKAN DASAR PELAKSANA PROMOSI KESEHATAN

1. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
2. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
3. Jumlah SD/sederajat yang telah dilakukan penyuluhan
Jumlah SLTP/sederajat yang telah dilakukan penyuluhan
4.

Jumlah SLTA/sederajat yang telah dilakukan penyuluhan

5.

I MANAJEMEN PUSKESMAS (1. Ada, 2. Tidak Ada)

1. Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK)
2. Dokumen Penggerak Pelaksanaan
a. POA (bulanan)
b. Lokmin bulanan
c. Lokmin tribulan
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
3.
4. Umpan balik Dinkes Kab/Kota ke Puskesmas
5. Pelaksanaan Program Puskesmas
a. Promosi kesehatan
b. Kesehatan lingkungan
c. KIA/KB
d. Gizi
e. Pengendalian penyakit
f. Pengobatan
6. Program Pengembangan

379067280.xls-LT1Data Dasar-55
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

a. UKS
b. Kesehatan Olah Raga
c. Perawatan kesehatan masyarakat
d. Kesehatan Kerja
e. Gigi dan mulut
f. Kesehatan jiwa
g. Indera
h. Usia lanjut
i. Kesehatan tradisional
j. Kesehatan haji
k. PONED
l. Lainnya
7. Status Puskesmas BLUD

J KENDALI MUTU (1. Ada, 2. Tidak Ada)

1. Akreditasi Nasional (1. Ada (tahun), 2. Tidak ada)

2. ISO (1. Ada (tahun), 2. Tidak ada)

K KEPESERTAAN BPJS & ASURANSI LAINNYA

1. Kerjasama BPJS
a. Puskesmas telah bekerjasama dg BPJS (Y/T)
b. Besar kapitasi utk Puskesmas (Rp/jiwa)
c. Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun
d. Jumlah biaya untuk jasa
e. Jumlah biaya untuk operasional
2. Fasyankes di wilayah kerja puskesmas yang sudah bekerja
sama dengan BPJS
a. Klinik
(1) klinik pratama
(2) klinik utama
b. Dokter umum praktek mandiri
c. Dokter gigi praktek mandiri
3. Peserta Asuransi di Puskesmas
a. Aparatur Sipil Negara (ASN)
b. TNI/POLRI
c. Swasta
d. PBI
e. Non PBI
f. Jamkesmas

379067280.xls-LT1Data Dasar-56
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

L PENGENDALIAN FILARIASIS
1. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar
2. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan massal filariasis

M IMUNISASI (menurut jenis kelamin) L

1. Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) (menurut sekolah dan jenis
kelamin)
a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi campak
(pada BIAS Campak)
b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi DT
(pada BIAS DT)
c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) yang diimunisasi
Td (pada BIAS Td)
2. Jumlah Desa/Kelurahan UCI

N DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Jumlah sarana air minum
a. Jumlah Sarana PDAM
b. Jumlah Sarana Air minum perpipaan non PDAM (sarana
komunal)
c. Jumlah Sumur Gali Terbuka
d. Jumlah Penampungan Air Hujan
e. Jumlah Perlindungan Mata Air
f. Jumlah Sumur Pompa Tangan
g. Jumlah Sumur Bor dengan Pompa
h. Jumlah Terminal Air
i. Jumlah Mobil Tangki
2. Jumlah Rumah
3. Jumlah Jamban
4. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) siap saji terdaftar

a. Rumah makan
b. Restoran
c. Jasaboga
d. Depot air minum
e. Sentra pangan jajanan
f. Kantin sekolah
g.Jumlah Kantin Institusi
h.Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
5. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
6. Jumlah TTU yang terdaftar
a. Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a1. Jumlah Sekolah

379067280.xls-LT1Data Dasar-57
 Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Tahun

URAIAN DATA

1 2 3

a2. Jumlah Pondok Pesantren

b. Pasar
b1. Pasar tradisional
b2. Pasar modern
c.Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan primer (Puskesmas,
Puskesmas pembantu, balai pengobatan)
d. Tempat ibadah
e. Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
f. Terminal kendaraan umum, stasiun
g. Tempat rekreasi, hiburan, wisata
h. Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
i. Sarana transportasi darat

O Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah
Puskesmas terdaftar dan memiliki STPT
2. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri
Kesehatan Tradisional

P Pelaksaan K3 di Lingkungan Puskesmas

Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan
1.
Sekolah (Y/T)
2. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) (Y/T)
Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas
3.
(Y/T)

Q UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
1.

Jumlah sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para

2.
penjamah makanan yg berjualan disekolah

379067280.xls-LT1Data Dasar-58
 SATUAN

(1. Kawasan
perkotaan, 2.
kawasan perdesaan,
3. kawasan
terpencil/sangat
terpencil)

(1. Rawat inap, 2. Non

rawat inap)

M2
M2

buah
buah

km2
jiwa
keluarga
keluarga
desa/kelurahan

379067280.xls-LT1Data Dasar-59
 SATUAN

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ada, 2.Tidak ada)

(1. Ya 2.Tidak)
(1. Ya 2.Tidak)
(1. Ya 2.Tidak)
(1. Ya 2.Tidak)
(1. Ya 2.Tidak)

km
jam

(1. Aspal/Beton, 2.
Tanah, 3. Air, 4.
lainnya)
(1. Jalan Pusat, 2.
Jalan Provinsi, 3.
Jalan Kab/Kota, 4.
Status lainnya

379067280.xls-LT1Data Dasar-60
 SATUAN

(1. Kendaraan roda 4,

2. Kendaraan
bermotor roda 2, 3.
Perahu)

1. Ada 2.Tidak
usulan DTPK

1. Ya 2. Tidak

1. APBD I, 2.APBD, 3.
APBN 4.Lainnya

(1.Baik, 2.Rusak
Ringan, 3.Rusak
Sedang, 4.Rusak
Berat)

buah
buah
buah
buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-61
 SATUAN

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1. PLN, 2.Non PLN (a.

Diesel, generator, b.
tenaga surya, c.lain)

1.24 jam/hr, 2.<24

jam/hr

(1. Ada dan baik, 2.

Ada, tetapi
(1. Ada dantidak
baik,bisa
2.
dipakai/rusak, 3. bisa
Ada, tetapi tidak Tidak
ada
dipakai/rusak, 3. Tidak
ada

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-62
 SATUAN

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

(1. Ada memenuhi

syarat, 2. Ada, tidak
memenuhi syarat, 3.
Tidak ada)

buah
buah

buah
buah

buah
buah

buah
buah
buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-63
 SATUAN

buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-64
 SATUAN

buah
buah
buah

keluarga
keluarga

buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

buah

1. Ada 2. Tidak ada

1. Ada 2. Tidak ada

1. Ada 2. Tidak ada

1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Kurang 2. Sedang
3. Baik
Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

379067280.xls-LT1Data Dasar-65
 SATUAN

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada/Tidak dan tahun

Ada/Tidak, tahun
terakhir

1. Ya, 2. Tidak
Rp/jiwa
orang
Rp
Rp

fasyankes
fasyankes
orang dokter
orang dokter gigi

Jiwa
Jiwa
Jiwa
Jiwa
Jiwa
Jiwa

379067280.xls-LT1Data Dasar-66
 SATUAN

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-67
 SATUAN

buah

buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang

buah

buah

buah

379067280.xls-LT1Data Dasar-68
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS
Kode Puskesmas : _____________________________
Nama Puskesmas : _____________________________
Tahun : __________________________

Jabatan
Kode Status Kode Kode Tahun Riwayat Jenjang
No NIK NIP/ID Nama L/P Mulai Berakhir (struktural/
Unit Kepegawaian SDMK Pendidikan Lulus Pelatihan Jabatan
fungsional)
1
2
3

NO VARIABEL KETERANGAN
1. Kode Unit Diisi dengan Kode Puskesmas yang dikeluarkan oleh Pusat Data dan Informasi Sekretariat
2. NIK Jenderal
Nomor Induk Kependudukan, diisi dengan NIK tenaga/pegawai yang bersangkutan
3. ID/NIP ID = Nomor Identitas/NIP = Nomor Induk Pegawai, bila Pegawai Negeri Sipil diisi dengan NIP
pegawai bersangkutan,
4. NAMA Diisi dengan Nama Lengkap pegawai bersangkutan
5. Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin pegawai bersangkutan, L=Laki-laki; P=Perempuan
6. Status Kepegawaian Diisi dengan Status Kepegawaian pegawai bersangkutan (PNS, PTT, Kontrak, dll)
8. Mulai Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun mulai menjalankan fungsi di puskesmas bersangkutan
(hanya untuk tenaga Kontrak)
9. Berakhir Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun berakhir menjalankan fungsi di puskesmas
bersangkutan (hanya untuk tenaga Kontrak/dengan waktu terbatas/jangka pendek)
10. Kode Pendidikan Diisi dengan Kode Program Studi sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir pegawai
bersangkutan (berdasarkan Sistem Kodifikasi Program Studi Ditjen Dikti Kemendikbud)

11 Tahun Lulus Diisi dengan Tahun Lulus pendidikan terakhir pegawai bersangkutan
12 Riwayat Pelatihan Diisi dengan jenis pelatihan dan tahun
13 Jabatan Diisi jenis atau nama jabatan saat ini (Jabatan struktural/jabatan fungsional)
14 Jenjang jabatan Diisi jenjang jabatan dari jabatan tersebut diatas
15 Tahun Jabatan Diisi mulai menduduki jabatan tersebut diatas
16 Alamat email Diisi dengan alamat email pribadi yang aktif

379067280.xls-LT2 Daftar Petugas-69

 Tahun
Email
Jabatan

379067280.xls-LT2 Daftar Petugas-70

 KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : ...................
KABUPATEN / KOTA : ...................
PROVINSI : ...................

FORMULIR DATA KEPEGAWAIAN

I IDENTITAS PRIBADI

1 NIP/NRP
2 No.Seri Kartu Pegawai
3 Nama

4 Gelar di depan nama

5 Gelar di belakang nama
6 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
7 Tempat lahir .......................................
Tanggal lahir
8 Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik
4. Hindu 5. Budha
9 Status perkawinan 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda

10 Alamat Email aktif

II KEPEGAWAIAN
1 TMT menjadi CPNS
2 TMT menjadi PNS
3 Status kepegawaian 1. CPNS 2. PNS
4 Pendidikan pada waktu ......... ....... (*
pengangkatan pertama
5 Pendidikan tertinggi yang ......... ....... (*
dimiliki saat ini
6 Instansi Induk ......... ....... (*
7 Jenis kepegawaian 1. PUSAT 2. DPK 3. DPB 4. OTONOM
8 Golongan terakhir ......... ....... (*
9 TMT golongan terakhir
10 Masa kerja golongan
11 Tempat bekerja sekarang
a. Tgl Melaksanakan Tugas
di Unit kerja
b. Nama Unit kerja ......... .......
c. Desa/Kelurahan ......... .......
d. Kecamatan ......... .......
e. Kabupaten/Kota ......... .......
f. Provinsi ......... .......

(* Diisi oleh petugas kode

379067280.xls-LT3 Pegawai-71
III. RIWAYAT KEPANGKATAN/GOLONGAN
NO PANGKAT GOL TMT
Ruang
1 2 3 4

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

(Pendidikan formal yang diikuti setelah diangkat PNS)
NO NAMA PENDIDIKAN LULUS JURUSAN / BIDANG
TAHUN
1 2 3 4

V. RIWAYAT JABATAN / KEDUDUKAN

NO NAMA JABATAN TMT UNIT KERJA S / F ESE-
LON
1 2 3 4 5 6

S = STRUKTURAL F = FUNGSIONAL

VI. PELATIHAN JABATAN / PENJENJANGAN

NO NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA
1 2 3 4

379067280.xls-LT3 Pegawai-72
VII. DIKLAT TEKNIS / FUNGSIONAL
NO NAMA PELATIHAN TAHUN LAMA PENYELENGGARA
( Jam )
1 2 3 4 5
Pelatihan Kesehatan Jiwa bagi Dokter
dan perawat ( ≥ 30 JPL )

VIII. PENGHARGAAN
NO NAMA PENGHARGAAN TAHUN Instansi yang mengeluarkan
penghargaan.
1 2 3 4

IX KELUARGA
a. SUAMI / ISTRI
1. Nama
2. Tgl lahir
3. Tgl perkawinan
4. Pekerjaan ................. ..
5. No. seri Karis / Karsu

b. Anak
( Semua anak syah secara hukum)
NO NAMA TANGGAL LAHIR JNS. KEL.
1 2 3 4

MENGETAHUI, YANG MENGISI,

(....................) (....... ........ )

379067280.xls-LT3 Pegawai-73
4. Duda

(*
(*

379067280.xls-LT3 Pegawai-74
ESE-
LON
6

379067280.xls-LT3 Pegawai-75
G MENGISI,

. ........ )

379067280.xls-LT3 Pegawai-76
FORMULIR PELAPORAN Jumlah Variabel
759
LB1a-Format (Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum - format pelaporan) 130
LB1c-DtSakitGilut (Laporan Bulanan Data Kesakitan Gigi dan Mulut) 13
LB1d-DtSakitTerbanyak (Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak)
LB1e-DtMati (Data Bulanan Kematian Puskesmas)
LB2--LPLPO (Format pelaporan obat bulanan)
LB2-alat (format pelaporan alat tahunan)
LB3a-GKIA (pelaporan program Gizi, Kesehatan Ibu dan Kesehatan Anak) 67
LB3b-Sekolah dan Kesehatan Lingkungan 11
LB3c-Imunisasi 20
LB4a-pelayanan puskesmas (Kunjungan puskesmas, rawat inap, perkesmas, kebidanan, fisioterapi, gigi, JPKM, lab) 51
LB4a- Perkesmas 42
LB4b-promkes 10
LB4c-kesehatan lingkungan 37
LB4d-kesehatan kerja dan kesehatan tradisional komplementer 19
LB4e-penyakit menular 66
LB4f-Penyakit Tidak Menular 33
LT1-Data Dasar dan Laporan tahunan 260
LT2-Daftar Petugas Puskesmas
LT3-Data Pegawai