LAPORAN PENGENDALIAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) & KESWA

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas JLH PUSTU :
JLH POSBINDU: YG AKTIF :

PUSTU.. PUSTU. PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU Jumlah

No Kegiatan/Variabel
L P JH L P JH L P JH L P JH L P JH L P JH
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan
A
Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1 diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3
dengan :
a. IVA positif

b dicurigai kanker serviks

c. kelainan kinekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1 Jumlah penduduk berusia 15 tahun
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2 Jumlah penduduk berusia 15 tahun
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
 dengan masalah kesehatan :

a. merokok
kurang mengkonsumsi buah dan
b. sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. Obesitas
f. obesitas sentral
g. menderita tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. Hipertrigliserida
k. Dyslipidemia
l. fungsi paru paru tidak normal
m positif alkohol dalam pernafasan
n. positif amfetamin dalam urine
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3.
Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4.
kesehatan :
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling potensi cedera
d. mengikuti konseling IVA-SADANIS
5. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan
CERDIK (Cek rutin kondisi kesehatan,
Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik,
Diet sehat gizi seimbang, Istirahat cukup,
Kelola stress) di sekolah
6 Jumlah Pengemudi yang dilakukan
pemeriksaan faktor risiko kesehatan
pengemudi di terminal dalam wilayah
 Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2.
KESAKITAN UMUM
Kode Puskesmas : P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan : Tahun :
Puskesmas : Pustu :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Yang Lapor : Jumlah Poskesdes/Bidan di : Yang Lapor :
Desa

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

01 PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Hipertensi

2 Penyakit jantung koroner

3 Stroke

4 Gagal jantung akut

5 Diabetes Melitus tipe 1

6 Diabetes Melitus tipe 2

7 Kaki DM

8 Diabetic Retinopathy

9 Obesitas

10 Penyakit Tiroid

11 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

12 Penyakit Ginjal Kronik

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

13 Thalassemia

14 Osteoporosis

15 SLE/Lupus

16 Hipertropi prostat

17 Tumor Payudara

18 Retinoblastoma

19 Leukemia

20 Kanker serviks

21 Kanker kolorektal

22 Kanker paru

23 Kanker Nasofaring

24 Osteosarcoma

25 Limphoma Malignum

26 Neuroblastoma

27 Asma

28 PPOK

29 Psoriasis

30 Rheumathoid Artritis (RA)

02 GANGGUAN MENTAL
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Mental Organik

2 Gangguan Penggunaan Napza

3 Psikotik

4 Depresi

5 Ansietas

6 Gangguan perkembangan dan tingkah laku

7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri

8 Waham

9 Halusinasi

10 Trans kesurupan

03 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Glaukoma

2 Katarak

3 Hipermetropia

4 Miopi

5 Astigmatisme

6 Presbiopia

7 Xeroftalmia (rabun senja)

8 Retinopati diabetik
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

9 Buta

10 Low Vision

11 Benda asing di mata

12 Konjungtivitis

13 Hordeulum

14 Pterygium

15 Penyakit mata lainnya

16 Gangguan Refraksi

GANGGUAN PADA TELINGA DAN

04
MASTOID

1 Otitis Eksterna

2 Otitis Media Akut (OMA)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK,

3
congek)

4 Serumen prop

5 Presbiakusis

6 Tuli akibat bising

7 Tuli kongenital (sejak lahir)

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

8 Gangguan pendengaran lainnya

9 Mastoiditis

05 KECELAKAAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport

2 Cedera akibat tenggelam

3 Cedera akibat jatuh

4 Cedera akibat terbakar

5 Cedera akibat digigit ular

Cedera atau gangguan kesehatan akibat

6
kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
7
mental
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
8
seksual

9 Disabilitas

06 KELAINAN BAWAAN MATA

1 Katarak kongenital

07 CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Celah langit-langit (langit-langit sumbing)

1
saja

2 Celah bibir (bibir sumbing) saja

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Celah bibir dan langit-langit (bibir dan

3
langit-langit sumbing)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab PTM & Keswa

.
 LAPORAN
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS
Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Yang Lapor Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa Yang Lapor

Alamat lengkap (Nama Sebab Kematian

Jalan,RT/RW, Lokasi
Tanggal Tanggal
No. Tanggal NIK/NKK Nama Kepala Keluarga No.rumah, Desa, Sebab Sebab Penyakit
Lahir L/P Meninggal Meninggal
Kecamatan, Langsung Dasar Penyerta*
kab/kota,Provinsi) (kode) (kode) (kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Penyakitpenyerta yang perlumendapatcatatanantaralain:

BBLR, kelainanbawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakitjantung, DM, kanker, gagalginjal, PPOK