ISTILAH 2 DALAM PROGRAM HIV AIDS

NO ISTILAH KEPANJANGAN
1 HIV Human Imunno Defisiensi Virus
2 AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
3 IMS = Infeksi Menular Sexual
PMS Penyakit Menular Seksual
4 VCT = VoluntaryCounseling & Testing
KTS = Konseling Test Sukarela
KT Konseling Test
5 PITC = Provider Initiated Test & Counseling
KTIP = Konseling dan Tes Insiatif Petugas
TIPK Test Inisiatif Petugas Kesehatan
6 PMTCT = Preventif Mother To Child Treatment
PPIA Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak
7 CST = Care Suport & Treatment
PDP Perawatan Dukungan dan Pengobatan
8 ODHA Orang dengan Hiv Aids
9 PLWHA = Peolpe Life With Hiv Aids
OHIDHA Orang yang Hidup Dengan Hiv Aids
10
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-2
UPK INFEKSI MENULAR SEKSUAL
: Puskesmas Ngrampal
Kab/Kota : Sragen Bulan : Februari
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2018

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasanga Pelang Lain2 Total
<1 .5-,14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 .1-,14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP
n Rist gan PS
1 Jumlah kunjungan layanan IMS 1 3 8 55 66 67
2 Jumlah pasien baru yang berkunjung 1 3 8 55 66 67
3 Jumlah pasien yang berkunjung
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
Jumlah pasien IMS yang diobati
5 Jumlah kasus IMS yang ditemukan
6 Jumlah kasus IMS yang diobati
7 Jumlah pasien yang di tes sifilis
8 Jumlah pasien sifilis yang diobati
9 Jumlah orang yang di beri kondom
10 Jumlah kondom yang diberikan
11 Jumlah pasien yang dirujuk ke layanan konseling dan test HIV
12 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke ANC
13 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke ANC dan tes sifilis 66 66
14 Jumlah bumil yang sifilis
15 Jumlah bumil yang sifilis yang diobati
16 Jumlah pasien yang berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis Neonatorum
9 Duh Tubuh Anus
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis Dini
2 Sifilis Lanjut
3 Gonore
4 Uretritis Gonore
5 Urethritis Non Gonore
6 Servisitis / Proctitis
7 LGV
8 Trikomoniasis
9 Herpes Genital
Jumlah
Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV)
Mengetahui Sragen, 5 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal Pengelola Program

Dr.Nengah A. Oka M.,M.Kes Triyono,AMK

NIP.19731222 200312 1 003 NIP.19810704 200903 1 004
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
UPK : Puskesmas Ngrampal KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
KAB./KOTA : Sragen
PROVINSI : Jawa Tengah Bulan : Februari
Tahun : 2018
Laki-laki Perempuan Kelompok Rist TATANAN KHUSUS
No Variabel Total Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumla <4 5 -14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU Pasang Pelang Lain2 WBP ODHA...
h an Rist gan PS
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini
3 Jumlah orang yang baru yang berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM
4 Jumlah orang yang diberi pra tes konseling
5 Jumlah orang yang ditesting HIV
6 Jumlah orang yang diberi pasca-test konseling dan menerima hasil
7 Jumlah orang yang HIV positif
8 Jumlah ibu hamil yang di test HIV
9 Jumlah ibu hamil yang di test HIV dan menerima hasil
10 Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil
11 Jumlah orang
Jumlah orang yang
yang HIV
HIV positif
positif dirujuk
dirujuk ke
ke petugas
PDP (CST)
pendukung (staf LSM, manajer
12 kasus, kader)
13 Jumlah ibu hamil HIV positif dirujuk ke PDP dan PPIA
14 Jumlah orang HIV positif diskrining gejala TB
15 Jumlah kondom yang diberikan ke klient
16 Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil yang dirujuk LSM

Konseling dan Tes Inisiatf Petugas (KTIP)

Laki-laki Perempuan Penyakit Terkait Pasien
Toksopl Wasting
No Variabel Total Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah TB Diare Kandid Derm
iasis atitis LGV PCP Herpe s asmosi Syndrom IMS Shipilis Lainnya
1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV 3 8 55 66 66 s e
2 Jumlah orang yang dites HIV 3 8 55 66 66
3 Jumlah orang yang menerima hasil tes 3 8 55 66 66
4 Jumlah orang yang HIV positif
5 Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan
6 Jumlah orang HIV positif dirujuk ke PDP
7 Jumlah orang HIV positif diskrining gejala TB
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV
9 Jumlah bumil yang ditest HIVdan menerima hasil
10 Jumlah bumil yang HIV positif dan menerima hasil
11 Jumlah bumil yang mengetahui status HIV pasangannya
12 Jumlah bumil Tb yang ditawarkan tes HIV
13 Jumlah bumil Tb yang di tes Hiv
14 Jumlah bumil Tb yang Hiv positif
15 Jumlah bumil sifilis yang di tawarkan tes Hiv
16 Jumlah bumil sifilis yang dites Hiv
17 Jumlah bumil sifilis yang hiv positif
18 Jumlah bumil Hiv positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA
19 Jumlah kondom yang diberikan Klien

Mengetahui Sragen,5 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal

Dr.Nengah A. Oka M.,M. Kes Triyono,AMK

NIP.19731222 200312 1 003 NIP.19810704 200903 1 004
 LAPORAN BULANAN
BAHAN dan ALAT HA-UPK-13

UPK : UPTD Puskesmas Ngrampal Bulan : Februari

Kabupaten/Kota : Sragen Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Tengah

Stock Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama Merk Tanggal Awal yang yang yang akhir
No JENIS BARANG Dagang Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/
bulan ini bulan ini kadaluarsa bulan

A. REAGEN HIV
1.Rapid Test Standart Diagnosis 27 100 66 0 61
2
3

B. ALAT dan REAGEN CD4

1
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
E. REAGEN IMS
1. 0 100 67 0 33
2.

F. OBAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Kotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg
10.
G. OBAT INFEKSI OPORTUNISTIK
1 Cotrimoksasol 400/80 mg
2 Cotrimoksasol forte 800/160 mg
3 Sulfadiazin 500 mg tab
4 Phyrimetamine 25 mg tab
5 . Folinic Acid 200 mg
6 Amphotericin B 50 mg
7 Fluconazole 200 mg
8 Prednisolone 5 mg
9 Clindamicin 150 mg/4 ml ampul
10 Clindamicin 150 mg
11 Clindamicin 300 mg
12 Amoxicillin+clavulanic acid iv 1,2 g
13 Amoxicillin+clavulanic acid Po 500 mg/125 mg
14 Acyclovir 400 mg
15 Ceftriaxone injection 1 g
16 Rifampisin
17 INH
18 Ethambuthol
19 Pyrazinamide
20 Sreptromisin

H. KONDOM
1
I. JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK
1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc 0 0 0 0 0
2. Spuit + jarum suntik 2,5 cc
3. Spuit + jarum suntik 5 cc
4. Spuit + jarum suntik 10 cc

J. ALAT PENDUKUNG LAINNYA

1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box
9. Automatic micropipet Uk. 60
10. Automatic micropipet Uk. 61

Mengetahui Sragen, 4 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal Penglola Program
Dr.Nengah A. Oka M.,M.Kes Triyono,AMK
NIP.19731222 200312 1 003 NIP.19810704 200903 1 004
UPK : ..................
Kabupaten/ Kota : .................
Provinsi : .................

No Jenis Barang Nama Merk Dagang Tanggal Kadaluarsa Stock Awal bulan ini

H. KONDOM
1.
2.
3.

Mengetahui
catatan Pimpinan/Kepala/Direktur UPK : ............................................
* UPK terdiri dari layanan :
1. PTRM, 2. IMS, 3. KT, 4. PDP, 5. PPIA Nama/tanda tangan/ cap :

..............................................................................................
NIP...............................................
 LAPORAN BULANAN
BAHAN DAN ALAT
(KONDOM)

Jumlah yang diterima bulan inI Jumlah yang dipakai bulan ini

........................................

......................................
 HA-UPK-13

Bulan : .............
Tahun : .............

Jmlah yang rusak/ kadaluarsa Jumlah akhir bulan Keterangan

................, ..........................................2017
Pengelola Program

Nama/tanda tangan

..............................................................................................
NIP..................................................
 KASUS HIV AIDS YANG DITEMUKAN
RSUD...................
BULAN :...............TAHUN........

NO KODE/ JENIS KELAMIN UMUR WN FAKTOR STATUS DITEMUKAN/DILAPORKAN TANGGAL TEMPAT TINGGAL TETAP PEKERJAAN KETERANGAN Kategori
Total
1 INISIAL L P RISIKO HIDUP MATI OLEH DIAGNOSA DITEGAKKAN LAP Dk, Rt/Rw, Ds/Kel Kecamatan Kab/Kota (mati) HIV AIDS
1
2

3
4
5
6
7
8

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ................, ..........................................2017

Pimpinan/Kepala/Direktur UPK : ............................................ Pengelola Program

Nama/tanda tangan/ cap : Nama/tanda tangan

.............................................................................................. ..............................................................................................
NIP............................................... NIP..................................................
NO KODE/ JENIS KELAMIN UMUR WN FAKTOR STATUS DITEMUKAN/DILAPORKAN TANGGAL TEMPAT TINGGAL TETAP PEKERJAAN KETERANGAN Kategori
Total
1 INISIAL L P RISIKO HIDUP MATI OLEH DIAGNOSA DITEGAKKAN LAP Dk, Rt/Rw, Ds/Kel Kecamatan Kab/Kota (mati) HIV AIDS
 Nama Fasyankes : ......................................................

Surat Rujukan Klien Ke LSM

ID Klien ___________________________
Jenis Kelamin ___________________________ Umur : __________ tahun
Alamat ______________________________________________________________
Tipe Klien * ___________________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM
Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

Nama LSM ______________________________________________________________

Terima Kasih

Petugas LSM TGL : ________________________

yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk

(...................................) (................................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM

Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
 Nama Fasyankes : ....................................................

REF-01 Surat Rujukan Klien Ke LSM

ID Klien ___________________________
________ tahun Jenis Kelamin ___________________________
__________________ Alamat _______________________________________
Tipe Klien * ___________________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA

Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

__________________ Nama LSM _______________________________________

Terima Kasih

________________ Petugas LSM

yg menerima rujukan

(...................................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM

Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
..........................................

REF-01

__________
__________ Umur : __________ tahun
_____________________________________________
__________

petugas pendamping ODHA dari LSM

_____________________________________________

TGL : ________________________
Petugas Fasyankes yg merujuk

(................................)