FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA

TAHUN 2014

SURVEILAN :
BULAN
N AGUS
o Besaran / Varibel JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI T SEPT OKT NOP DES Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih 643 591 649 561 702 806 595 776 918 779 807 845 8672
Jumlah pasien
2
operasi elektif 385 393 417 395 471 530 349 542 619 526 542 562 5731
Jumlah pasien yang
3
memakai infus 57 48 49 44 57 71 49 49 69 45 46 55 639
Kasus ILO /
4
Endopthamitis 1 1 2
Kasus Plebitis
5
Jumlah pasien yang
6
dirawat / MRS 415 432 473 440 529 615 359 582 616 548 566 586 6161
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA

BULAN / TAHUN :
RUANGAN :
SURVEIYOR :
1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
No Besaran / Varibel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 13 14 5 16 7 8 19 20 1 2 23 24 5 6 27 28 9 0 31 Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih
Jumlah pasien
2
operasi kotor
Jumlah pasien
3
operasi elektif
Jumlah px memakai
4
infus
Jumlah px yang
5
memakai IVL
6 Jumlah pxMRS
Kasus ILO /
7
Endopthamitis
8 Kasus Plebitis

Rekomendasi :…………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
 GRAFIK SURVEILAN INFEKSI DI RS MATA UNDAAN

TAHUN 2014

Berdasarkan hasil Surveilan bulan Januari-Desember tahun 2014masih terjadi angka InfeksiRS Mata Undaan sebagai berikut :

0.9

0.8

0.7

0.6
Column1
0.5
TARGET
0.4 CAPAIAN

0.3

0.2

0.1

0
JAN PEB MAR
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA
TAHUN 2015

BULAN
No Besaran / Varibel JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih  763 788  932  942  920  943
Jumlah pasien
2
operasi elektif  499 540  671  673  646  686
Jumlah pasien yang
3
memakai infus   68  58  58   63   62   58
Jumlah px yang
4
memakai IVL
Kasus ILO /
5
Endopthamitis   -   2   1   3 1
Kasus Plebitis
6
  -   - - -   - -   -
Jumlah pasien yang
7
dirawat / MRS  562  585  671 700 787 784 738 618

Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… Mengetahui

(dr. Dini Dharmawidiarini, SpM )

Ketua PPIRS
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA
TAHUN 20.....

BULAN
No Besaran / Varibel JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih
Jumlah pasien
2
operasi elektif
Jumlah pasien yang
3
memakai infus/IVL
Jumlah px yang
4
memakai venflon
Kasus ILO /
5
Endopthamitis
Kasus Plebitis
6
Jumlah pasien yang
7
dirawat / MRS

Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………… Mengetahui

(dr. Dini Dharmawidiarini, SpM )

Ketua PPIRS
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA
TAHUN 20.....

BULAN
No Besaran / Varibel JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih
Jumlah pasien
2
operasi elektif
Jumlah pasien yang
3
memakai infus/IVL
Jumlah px yang
4
memakai venflon
Kasus ILO /
5
Endopthamitis
Kasus Plebitis
6
Jumlah pasien yang
7
dirawat / MRS
Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. Mengetahui

(dr. Dini Dharmawidiarini, SpM )

Ketua PPIRS
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MATA UNDAAN SURABAYA

BULAN / TAHUN :
RUANGAN :
SURVEIYOR :
1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
No Besaran / Varibel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 13 14 5 16 7 8 19 20 1 2 23 24 5 6 27 28 9 0 31 Jumlah
Jumlah pasien
1
operasi bersih
Jumlah pasien
2
operasi kotor
Jumlah pasien
3
operasi elektif
Jumlah px memakai
4
infus
Jumlah px yang
5
memakai IVL
6 Jumlah pxMRS
Kasus ILO /
7
Endopthamitis
8 Kasus Plebitis

Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………...
....………………………………………………………………………………………………………..