Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PELACAKAN KIPI

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Ngawen

dr.Nur Istifah
NIP: 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Jln. Kawedanan No.2 Ngawen Telp. (0296) 361026
 PELACAKAN KIPI
No.Dok :

SOP No.Revisi :

Tgl.Terbit :
UPTD
Puskesmas Halaman :
Ngawen
Disahkan oleh: Tanda Tangan
Kepala UPTD Puskesmas
dr.Nur Istifah
Ngawen
NIP.19660212 200212 2 001

1.Pengertian Kejadian yang tidak diinginkan akibat dari pemberian imunisasi

2.Tujuan Untuk melacak dan mengidentifikasi akibat kejadian imunisasi
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
Nomor :
Tentang : Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
4.Referensi Pedoman imunisasi
5.Prosedur 1. Pastikan kebenaran informasi laporan KIPI.
2. Laporkan informasi KIPI pada pimpinan setempat.
3. Lakukan penilaian untuk menentukan apakah pelacakan
diperlukan atau tidak.
4. Bila diperlukan pelacakan, segera lakukan koordinasi dengan
tim pelacakan.
5. Lakukan pelacakan segera setelah menerima laporan dengan
membawa formulir KIPI serius dan formulir Investigasi.
6. Kumpulkan data umum.
7. Kumpulkan data kejadian penyakit.
8. Kumpulkan data penunjang diagnosa penyakit.
9. Kumpulkan data tentang tersangka vaksin.
10. Kumpulkan data tentang sasaran yang mendapatkan imunisasi
 dari vial yang sama.
11. Kumpulkan data orang lain yang tidak mendapatkan imunisasi
dengan penyakit yang sama.
12. Kumpulkan data masalah medikolegal.
13. Isilah formulir KIPI serius dan formulir Investigasi dengan
data yang telah terkumpul.
14. Lakukan koordinasi dengan Komda PP-KIPI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan menentukan
klasifikasi lapangan laporan KIPI tersebut.
15. Membuat kesimpulan hasil pelacakan.
16. Lakukan penilaian pelayanan imunisasi.
17. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur.
18. Mengirimkan hasil pelacakan tersebut ke Komnas PP-KIPI
untuk dilakukan kajian kausalitas.
6. Unit Terkait

7. Dokumen Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas Mencuci tangan
1
2. Apakah Petugas memastikan anak belum pernah di
BCG dengan menanyakan pada orang tua anak
2
tersebut
3. Apakah Petugas memastikan vaksin dan spuit yang
akan digunakan
2
4. Apakah petugas melarutkan vaksin dengan cairan
pelarut BCG 1 ampul ( 4 cc ) atau 1 vial pelarut BCG
3
(1 cc)
5. Apakah petugas mengambil 0.05 cc vaksin BCG yang
telah dilarutkan tadi
4
6. Apakah petugas membersihkan lengan dengan kapas
yang telah dibasahi air matang, tidak menggunakan
5
alkohol/ desinfektan sebab akan merusak vaksin
tersebut
7. Apakah petugas menyuntikkan vaksin tersebut
sepertiga bagian lengan kanan atas (tepatnya pada
6
insertio musculus deltoideus) secara intrakutan (ic)/
dibawah kulit
8. Apakah petugas memasukkan spuit bekas dalam safety
box dan merapikan alat-alat
7
9. Apakah petugas Mencatat dalam buku
8
10. Apakah Petugas mencuci tangan
1

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..…
 Pelaksana / Auditor

…………………………….......
NIP:………………....................