Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM


DI PUSKESMAS / RS

Puskesmas : Medang Bulan : Oktober


Kabupaten : Blora Tahun : 2017
Provinsi : Jawa Tengah

IVA ulang Pra Krio Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA
IVA Pasca IVA
No No Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama pasca Keterangan
Hari yang krio 1
Negatif Hari
(tgl) yang berbeda Ada krio 6 bulan tahun
Positif sama Keluhan
(tgl)
pos neg pos neg

1 Lilik Chodariyah 32 th Agus Arif Sitirejo RT 11 / RW 02 18 Oktober


2017

Anda mungkin juga menyukai