KARTU PASIEN

No. Rekam Medis Tanggal Perjanjian

No. Register Nasional Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

NIK
Jumlah INH Rencana
Rejimen dan Jumlah Efek samping
Nama : Tanggal yang diberikan tgl.
jumlah obat ARV INH yang ARVIO/
Alamat Lengkap : Kunjungan untuk bulan Kunjungan
yang sisa sisa profilaksis IO
berikutnya y.a.d
No. Telepon :
Jenis Kelamin : L P Umur : Tgl lahir : / /
Nama Ibu Kandung :
Nama PMO :
Alamat PMO :
No. Telepon :

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status fungsional Jumlah Lain-
BB
hh/bb/tt Klinis (K, Amb, B) CD4 lain

Kunjungan pertama

Memenuhi syarat medis ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART

Bila kartu ini sudah penuh

Saat 60 bulan ART
dapat diganti dengan kartu baru

CATATAN : Catatan Penting : oleh Dokter atau Perawat

1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan
dengan menelan obat secara tratur
 KARTU PASIEN

Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

Jumlah INH Rencana Jumlah INH Rencana

Rejimen dan Jumlah Efek samping Rejimen dan Jumlah Efek samping
Tanggal yang diberikan tgl. Tanggal yang diberikan tgl.
jumlah obat ARV INH yang ARVIO/ jumlah obat ARV INH yang ARVIO/
Kunjungan untuk bulan Kunjungan Kunjungan untuk bulan Kunjungan
yang sisa sisa profilaksis IO yang sisa sisa profilaksis IO
berikutnya y.a.d berikutnya y.a.d

Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru

Catatan Penting : oleh Dokter atau Perawat