Tanggal Perjanjian*

*kunjungan rumah, mengambil obat

KARTU IDENTITAS PASIEN ODGJ
Tanggal Perjanjian Jumlah Obat yang diberikan Tanggal Kembali Nama Lengkap :
NIK :
No. BPJS :
Alamat Lengkap :
No/Telp/HP :
Jenis Kelamin :
Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Parungponteng
No. Telp Fasyankes :
Nama PMO :
No. Telp/HP PMO :
No. Reg ODGJ Fasyankes :
Kecamatan : Parungponteng
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat

KLARIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru
Diobati Setelah Gagal
Kambuh
Diobati Setelah Putus Obat (Loss To Follow)
Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui

TANGGAL MULAI BEROBAT

1. Periharalah Kartu Anda Dan Bawa Bila Datang Ke Fasilitas Kesehatan

Tanggal Perjanjian*
*konsultasi dokter, mengambil obat
Tanggal Perjanjian Jumlah Obat yang diberikan Tanggal Kembali Tanggal Perjanjian Jumlah Obat yang diberikan Tanggal Kembali

*jika kartu sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru

Tanggal Perjanjian*
*konsultasi dokter, mengambil obat