KLINIK BHAKTI YUANA

Jl. Kelpa 2 No.28 timika-papua

Telp. 0309-32 Hp. 081344179901
e-mail : klinikjulia28@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Dokter : RIWAYAT Alergi Obat :
Nomor SIP : Tidak Ya
Tanggal : Nama Obat: …………………..
Telaah R/ Ya Tdk
Tanggal R/
RI Nama dr/SIP
Nama/ tanggal
lahir
BB
Alamat Pasien
Tulisan dr tidak
tebaca
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Sediaan
Tepat Cara &
Waktu
Duplikasi
Kontraindikasi
Variasi
Penggunaan
Interaksi

Tindak Lanjut

Double Check Obat High

Alert
Telaah Verifikasi

Petugas :
Screening :
Etiket :
Peracik :

Telaah Obat SERAH

Obat
Jumlah
Rute TERIMA
Waktu
Pasien
PIO
Nomor MR : P/L Berat Badan :
Nama : Ruang/Kelas :
Alamat :
Tanggal Lahir: