I.

Kelengkapan Resep
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN No RM. :
DINAS KESEHATAN Nama Pasien :
Keterangan Ya Tidak Tanda Tangan Petugas
RSUD PONDOK AREN Jenis Kelamin : L / P
Jl. Raya Pondok Betung Kecamatan Pondok Aren Tanggal Lahir : Identitas Pasien
Kota Tangerang Selatan - 15221. Berat Badan.............................Kg Resep Terbaca & Jelas
No Telp. 02173492962 Alergi Obat : Resep Lengkap
Email : rsud.pondokaren@gmail.com ( Tempel Stiker Identitas Pasien Bila ada )
II. Telaah Obat
No Resep : Jam Diterima : Jam Diserahkan :
Keterangan Ya Tidak Tanda Tangan Petugas
Tanggal Resep : Benar Pasien
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Rute Pemberian
Benar Waktu Pemberian
Benar Indikasi
Benar Dokumentasi
III. Verifikasi Sebelum Penyerahan

Keterangan Ya Tidak Tanda Tangan Petugas

Obat Sesuai Resep
Benar Obat
Aturan Pakai Sesuai Resep
Rute Sesuai Resep

Keterangan Nama Petugas Tanda Tangan

Penerima
Pemberi Etiket
Pengambil Obat/Alkes
Peracik Obat
Pengemas
Penyerahan dan pemberi informasi obat
Persetujuan Perubahan Obat
Perubahan Obat
Tertulis, Menjadi,

Penulis Resep : Telah Menerima Obat dan Informasi Obat

Nama dan Paraf : Petugas Farmasi Disetujui Dokter

No Telp :