Anda di halaman 1dari 2

RS.

HIKMAH MASAMBA
Jl. Ir. Soekarno, Kel. Kappuna, Kec. Masamba Kab. Luwu Utara
Tlp/Fax. (0473) 21021

SURAT PEMINJAMAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRIA NOORYANI, S.Si.,Apt

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi RS. Hikmah Masamba

Mengajukan Peminjaman Obat Narkotika Kepada :

Nama Sarana : RSUD Andi Jamma Masamba

Alamat : Masamba

Dengan Obat yang dipinjam adalah : Fentanyl 0,05 mg/ml = 5 box

Demikian surat peminjamn ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Masamba 15 Oktober 2018

Yang memberikan Yang meminjam

( ) Fitria Nooryani S.Si.,Apt

Anda mungkin juga menyukai