CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN ANAK RSUD PROVINSI SULAWESI BARAT

RSUD SINDROM NEFROTIK
PROVINSI
SULAWESI BARAT (ICD 10: N 04)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam

………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm Medis:
…………………
………….
Diagnosis Awal: Sindrom Nefrotik Kode ICD 10 : N 04 Rencana rawat :
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan ……… ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp)
……
……
…
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS ..
.. .. .. .. .. .. .. .. ..

Diagnosis: Sindrom Nefrotik

 Penyakit Utama:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sindrom Nefrotik
 Penyakit Penyerta:
 …………………….
 ……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………….

 Komplikasi:
 ............................
 ……………………
 …………………...
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
 ……………………
 ……………………

 Pemeriksaan dokter (Visite)

 Konsultasi Gizi Klinik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan darah:
- Darah lengkap ☐ ☐ ☐
- ADT ☐
- Albumin ☐ ☐ ☐
- Kolesterol total ☐
- Ureum
☐ ☐
- Kreatinin
☐ ☐
 Urine rutin
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 SSA
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ESBACH ☐

Tindakan:
- ……………………………………..
Obat-obatan:
 Prednison ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………….. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 …………….. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………..
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Nutrisi:
- kalori 60-100 kkal/kg berat
badan/ hari, ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
- protein 1 g/kgBB/hari

Hasil (Outcome):
 Gejala Klinis:
 bengkak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Muntah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Demam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Malas makan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 BAK +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berat badan
 Edema
 Tekanan darah
 Suhu tubuh
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Edukasi Penyakit
 Gejala klinis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Terapi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tumbuh Kembang +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Varians

Jumlah Biaya …………..

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
……………………  Utama
 Penyerta ……………………… ………..
Dokter ………………………. ………..
Penanggung ……………………… ………..
Jawab Pasien
 Komplikasi ……………………… ………..
(DPJP):
............................. ………………………. ………..
……………………… ………..
Verifikator: ………………………. ………..
…………………… ……………………… ……….. ……………………… ……………….
……………