KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK RUMAH

SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Tahun 2022

KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA
JL. T. BENDAHARA Banda Aceh Telp.(0651) 24712
Email : rumahsakitim@yahoo.com
Fax (0651) 22550
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas selesai disusunnya Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi Tahun 2022 Rumah Sakit Tingkat
II Iskandar Muda yang merupakan Revisi Buku BPPRM Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda Tahun 2022
Suatu sistem Rekam Medis yang meliputi pencatatan proses pelayanan rumah
sakit hingga pengelolaan data yang terekam adalah mutlak dibutuhkan oleh suatu
rumah sakit, agar pimpinan rumah sakit dapat menilai seberapa jauh keberhasilan
pelayanan dan fasilitas pelayanan yang telahdi berikankepada pasien.
Rekam Medis harus berisi informasi yang lengkap perihal proses pelayanan
medis rumah sakit. Kurang lengkap, kurang teliti didalam pengisian Rekam Medis
baik karena kelalaian ataupun kekhilafan dapat menyebabkan jatuhnya sanksi
hukum kepada rumah sakit maupun petugas.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda ini terbagi menjadi 3 buku. Yaitu Buku 1 yang berisi pedoman umum
penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda, Struktur
organisasi Instalasi Rekam Medis serta Kebijakan di Instalasi Rekam Medis.
Sedangkan Buku 2 berisi kumpulan Standar Prosedur Operasional (SPO), Dan
Buku 3 yang berisi semua formulir berkas Rekam Medis yang digunakan dalam
pengisian Rekam Medis.
Kami mengajak semua pihak yang bekerja di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda mentaati dan hendaknya memahami ketentuan yang telah digariskan di dalam
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini agar terjadi perubahan dan
pembenahan kearah yang lebih baik.

Banda Aceh, 13 Juni 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 19000370096
ii
 KATA SAMBUTAN KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Kami sambut dengan gembira atas upaya Instalasi Rekam Medis telah berhasil
menerbitkan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda. Buku Pedoman ini dapat di gunakan sebagai acuan dan petunjuk
dalam melaksanakan tugas di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda, khususnya
yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Rekam Medis.

Harapan kami Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi I

Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda Tahun 2022 ini dapat di pelajari dan dipahami
oleh seluruh Pejabat dan Staf di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda sebelum
melaksanakan tugasnya, sehingga kegiatan pelayanan penyelenggarakan Rekam
Medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda dapat berjalan lancar, tertib Rekam
Medis dan tertib administrasi.

Tidak lupa kami sampaikan selamat dan penghargaan kepada Panitia Rekam
Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda yang telah menyusun Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda ini. Semoga
jerih payah saudara tidak sia - sia.

Selamat bertugas.

Banda Aceh, 13 Juni 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 190003700964

iii
KESEHATAN DAE AH MILITER ISKANDAR MUDA
RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Nomor : SK/55/VI/2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Menimbang : a. Bahwa untuk keseragaman di dalam penyelenggaraan Rekam

Medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda diperlukan
adanya suatu pedoman yang memberikan petunjuk teknis agar
didalam pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit terdapat persamaan persepsi / pengertian.
b. Bahwa untuk menghindari kecerobohan, kelalaian serta
kekhilafan dalam pengisian lembar – lembar rekam medis yang
dapat mengakibatkan jatuhnya sangsi hukum pada rumah sakit
atau petugas, maka semua pihak yang terkait dalam pengisian
rekam medis perlu diberlakukan dan digunakan serta dipakai
acuan buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di
Indonesia, terbitan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 1997 dan Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di sarana Pelayanan
kesehatan Tahun 2012 Edisi Revisi
c. Bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas, maka
perlu dibuat Kebijakan Pelayanan/penyelengaraan Rekam
Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1971
tentang Kearsipan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1992
tentang Kesehatan.
iv
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor .44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesian Nomor 10 Tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 575 /
MENKES / PER / IX / 1989 tentang Persetujuan Tindakan medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /
MENKES / PER/ III / 2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda( terlampir )
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal :13 Juni 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 190003700964

Tembusan :

1. Ketua Komite MediK Tingkat II Iskandar Muda

2. Ketua SMF Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda

3. Pertingga

v
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................... ii

Sambutan Kepala ....................................................................................... iii
SK Pedoman Pelayanan Rekam Medis ........................................................ iv
Daftar Isi ....................................................................................................... vi
Daftar Lampiran ............................................................................................. viii

BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang ......................................................................... 1
B. Ruang Lingkup ........................................................................ 6
C. Batasan Operasional ............................................................... 9
D. Landasan Hukum .................................................................... 10
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya manusia .......................................... 26
B. Distribusi Ketenagaan ............................................................ 27
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan ...................................................................... 29
B. Standar Fasilitas ...................................................................... 29
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran rawat jalan......................................... 32
B. Pelayanan Pendaftaran rawat Inap ......................................... 33
C.Sistem Identifikasi dan penomoran ......................................... 36
D.Klasifikasi Penyakit (koding) dan Indeksing ............................ 38
E. Simbol dan Singkatan .............................................................. 40
F. Pengolahan dan anlisa data .................................................... 48
G.Simbol dan tanda khusus ........................................................ 52
H.Penyelesaiian dan pengembalian Rekam Medis ................... 53
I. Penyimpanan Rekam Medis ................................................... 54
J. Pelepasan informasi ................................................................ 56
K. Peminjaman rekam medis ....................................................... 61
L. Petunjuk Keluar (Out guide) .................................................... 62
M. Pemisahan rekam medis aktif dan in aktif ............................. 62

vi
 N.Penghapusan rekam Medis ..................................................... 65
O.Perekam Kegiatan pelayanan rekam Medis ........................... 67
BAB V LOGISTIK ...................................................................................... 76
BAB VI KESELAMATAN KERJA ............................................................... 77
BAB VII PENGENDALIAN MUTU .............................................................. 79
BAB VIII PENUTUP ..................................................................................... 81

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Struktur Organisasi Rekam Medis

Lampiran 2 : Lay Out Ruangan Rekam Medis

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepa
la iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smit0h, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.
Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek

ix
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran
pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya
pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung
gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

x
 Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun
865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain
mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam
medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan
dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.

xi
 Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak
rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

xii
 d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps
3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan

xiii
 Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

Tujuan pedoman pelayanan Rekam Medis adalah memberikan arah

pelaksanaan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
yakni terciptanya menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menetukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
meliputi managemen rekam medis dan Pendaftaran & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
xiv
 kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam
Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED
AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan
secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan
biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal
ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan
rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya

xv
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

xvi
 - Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

xvii
 2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963
No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-

xviii
 peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan
5. Permenkes No.269 tahun 2008 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1997, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Revisi I
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
Kegiatan Penyelenggaraan Rekam medis Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda dikelola oleh Seksi Pelayan Medik Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
6. Setiap pasien baru yang masuk ke Rumkit Tingkat II Iskandar Muda dientry
melalui Admission SIM RS KHANZA.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan buku ekspedisi.
8. Kepala Ruangan Rekam Medis bertanggung jawab atas kembalinya berkas
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak
lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam

xix
 medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan
inisial nama.
10. Penanggung jawab berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
12. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
16. Bagian Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit TK II Iskandar Muda adalah:

xx
 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena
merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam
medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya.
Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang
memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah
rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang
ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada
pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Bagian Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.

xxi
 2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas
secara terperinci, yang semuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peraturan
secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi
kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,

xxii
 pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk,
selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan :

xxiii
 Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas
Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila
pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah
Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai
“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah
itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

xxiv
 b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda, hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal
dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau

xxv
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur yang di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES Nomor 290 tahun 2008 tentang persetujuan
tindakan medis pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung
resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri
pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan
tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-
bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.

xxvi
 Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain
sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak
termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam
kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medispun
juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal
kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana
seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan
dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Bagian Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu
untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka
Kepala bagian Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan
memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping

xxvii
itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari
pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan
swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi
tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang

xxviii
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa
surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah
sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Bagian Yan Med dan Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan
yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan
dengan Bagian Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Bagian Rekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi

xxix
 mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-
hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter
ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

xxx
 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Bagian Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,

xxxi
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur
rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan
bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan
bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa
dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua

xxxii
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

xxxiii
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke
luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Bagian Rekam Medik
Siyanmed Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi Sumber Daya Manusia Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda

NO BAGIAN JUMLAH IJAZAH

TENAGA
1 Kepala Bagian RM
2 Kaur Rekam Medis
a) Pendaftaran
Pasien rawat inap
1 FKM + Pelatihan RM
1 FKM + Pelatihan RM
8 - S1 SKM
- S1 Ekonomi
- D III Keperawatan
- D III Keperawatan
- D III Keperawatan
- D III Fisioterapi
- SMA
- SMA

3 b) Pendaftaran 2 - SPK
pasien rawat - SPK
jalan

4 Assembling / 2 - S1 SKM

xxxiv
 Analising - D III Fisioterapi
5 Koding / Indeksing 1 - D III Rekam Medis
Filling/Distribusi 3 - D III RM
6 - SMA
- SMA
Pelaporan 2 - D III Keperawatan
7
- S1 Ekonomi
- D1 Komputer
8 Operator Komputer 1 S1 Komputer

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia bagian rekam medis Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda merupakan bagian dari Seksi Pelayanan Medis yang berjumlah
orang. Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda dikepalai
oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan S1 FKM dan bersertifikat.
Adapun pendistribusian SDM Bagian Rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Kepala bagian Rekam Medis
Membawahi :
Bagian Pendaftaran Pasien
Bagian Assembling / Analising
Bagian Koding / Indeksing
Bagian Filling
Bagian Distribusi
2. Kepala Bagian Pelaporan
Bagian Korespondensi
Bagian Pelaporan

TENAGA TERSEDIA TENAGA DIBUTUHKAN

J Waktu
NO JABATAN
JML KUALIFIKASI M KUALIFIKASI Kerja
L
1 Ka Bagian RM S1 FKM - S1 FKM
1 1 - D III RM 1 shift
- Pelatihan RM
2 Kaur Rekam Medis S1 FKM - S1 FKM
1 1 - D III RM 1 shift
- Pelatihan RM

xxxv
3 a. Pendaftaran S1 SKM - D III Komputer 3 shift
- S1 Ekonomi
Pasien R. Inap - SMA
- D III Keperawatan
- D III Keperawatan - Pelatihan
- D III Keperawatan
Costumer
- D III Fisioterapi
10 - SMA Service
- SMA 10

b. Pendaftaran - SPK 1 shift

- SPK
Pasien Rawat
Jalan

4 Assembling/ - S1 FKM - D III Kep

Analising 2 - D III Fisioterapi 3 - Pelatihan
Analising
4 Operator 1 - S1 Komputer 1 S 1 Komputer
5 Koding / - D III RM - D III RM
Indeksing 1 3 - Pelatihan
Koding
6 Filling/ Distribusi - D III RM - D III Komputer 1 Shift
- SMA - SMA
3 5
- SMA - Pelatihan
Pengarsipan
8 Pelaporan - D III Keperawatan - SI Komputer
- S1 Ekonomi 3 - Pelatihan
- DI Komputer Pelaporan
Jumlah 21 26

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Bagian Rekam Medis Seksi Pelayanan Medis

terlampir

B. Standar Fasilitas Bagian Rekam Medis

Fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medik harus memiliki alat
penyimpanan yang baik, penerangan yang baik , pengaturan suhu ruangan dan
xxxvi
perhatian pada faktor keselamatan bagi suatu ruang penyimpanan rekam medik
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas
personel.
Alat penyimpanan RM yang umum digunakan sebagai berikut :
1. Rak Terbuka ( Open Self File Unit )
2. Petunjuk Penyimpanan
Jarak antar rak minimal 80 cm untuk lalu lalang.
Menurut Standar sarana dan prasarana rumah sakit Kelas B, suatu ruang
Rekam Medis harus memenuhi syarat. Menurut Pasal 5, Pasal 11 dan Pasal 12
Peraturan Menteri nomor 7 tahun 1964 tentang CUBIC SPACE
Setiap orang yang bekerja dalam ruangan harus mendapat ruang udara (cubic
space) paling sedikit 10 M3 dan sebaiknya 15 M3
• Tinggi tempat kerja diukur dari lantai sampai daerah loteng paling sedikit 3
Meter.
• Tinggi ruangan yang lebih dari 4 Meter tidak dapat digunakan untuk
memperhitungkan cubic space tsb di atas.
• Ruang gerak paling sedikit 2 Meter untuk seorang pekerja.
• Jendela-jendela, lobang-lobang atau dinding gelas yang dimaksudkan untuk
memasukkan cahaya harus selalu bersih dan luas seluruhnya 1/6 dari luas
lantai.
• Dalam hal memaksa luas jendela tsb di atas dapat 1/10 dari luas lantai.
• Jika jendela hanya satu-satunya jalan cahaya matahari maka jarak jendela
dan lantai tidak boleh lebih dari 1,2 Meter.
• Pekerjaan kantor yang berganti-ganti menulis dan membaca, pekerjaan arsip
dan seleksi surat-surat harus paling sedikit mempunyai kekuatan
pencahayaan 300 Lux (30 ft candles).
• Suhu Ruangan ( Kepmenkes 1204/ Menkes / SK / X / 2004 )
• Suhu ruang administrasi 21-24 o C
• Menghindari hembusan langsung udara ke karyawan.
• Pengaturan ventilasi, AC, Fan.
• Peletakan tumbuh-tumbuhan / bunga.
• Indeks Kebisingan
• Kebisingan dari peralatan, radio, tape recorder, televisi,

xxxvii
 percakapan
• Pisahkan tempat printer dan foto copy.
• Pemasangan penghalang.
• Indeks Kebisingan Rumah Sakit sesuai Kepmenkes
1204/MENKES/SK/X/2004 untuk kantor adalah maksimum 45 dB.
• Penanganan Kabel
• Kabel dapat menimbulkan bahaya.
• Kabel harus diamankan dari jalan, kemungkinan tarikan, dan
permukaan tajam.
• Ada baiknya kabel diberi kode untuk identifikasi.
• Matikan peralatan listrik sehabis digunakan atau akan meninggalkan
tempat kerja.
•
Kualitas Udara
•
Kelembaban : 40 – 60%
•
Debu Total : 0,15 mg/m3
•
H2S : 1 mg/m3
•
NH3 : 17 mg/m3 atau 25 ppm
•
CO : 29 mg/m3 atau 25 ppm
•
NO2 : 5,6 mg/m3 atau 3 ppm SO2 : 5,2 mg/m3 atau 2 ppm (Menurut
Kepmenkes 1405/MENKES/SK/XI/2002)

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Tingkat
II Iskandar Muda. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani

xxxviii
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

a. Pasien baru
Setiap pasien baru terlebih dahulu mengambil nomor antrian dimesin
antrian lalu menunggu panggilan petugas yang akan meregistrasi, setiap
pasien yang di panggil akan di wawancarai oleh petugas guna mendapatkan
data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam Medis pasien lalu
di tulis di dalam kartu Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa

xxxix
 pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Setelah petugas rekam medis menginput data pasien di lanjutkan
dengan mencetak SEP dan di berikan kepada pasien untuk di bawa ke
poliklinik sesuai poli yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat control ulang oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Pendaftaran.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang menganjurkan
membuat Surat Masuk rawat Inap berisi nama pasien, diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat
maka petugas Poliklinik mengarahkan pasien / keluarga untuk melapor ke
bagian Pendaftaran Pasien Rawat Inap dengan membawa Surat Masuk rawat
Inap yang telah ditandatangani oleh dokter dan rekam medisnya akan
dilengkapi dan dikirim ke ruang perawatan.
b. Pasien lama
Setiap pasien lama terlebih dahulu mengambil nomor antrian di mesin
antrian lalu menunggu panggilan petugas yang akan meregistrasi, setiap
pasien yang di panggil akan di wawancarai oleh petugas guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
Pasien yang datang, setelah menunjukan nomor antrian, nomor rekam
medis, surat kontrol ulang, petugas Rekam Medis langsung mencetak SEP
dan pasien langsung menuju ke poli yang di tuju.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulangan. Di
Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda, pendaftaran pasien darurat gawat

xl
 dilakukan di Bagian Pendaftaran pasien IGD. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Tingkat
II Iskandar Muda .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit
Tingkat II Iskandar Muda maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Pendaftaran Pasien Rawat
Inap. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen,
- Pasien yang urgen
- Pasien gawat darurat (emergency)
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.

xli
  Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat inap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, maka petugas
TPPRI mengkonfirmasi ulang kepada pasien agar diagnosa dalam surat
permintaan rawat untuk di terakan lebih jelas.
 Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :

xlii
 - Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat inap, maka
petugas TPPRI melaporkan kepada petugas IGD bahwasanya pasien yang
sudah memenuhi syarat untuk di rawat sudah mendapatkan ruangan yang
sudah ditentukan.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Pendaftaran Pasien Rawat inap.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk.
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
- Persetujuan Umum.
- Hak dan kewajiban pasien.
- Alternatif pelayanan bila tidak tersedia di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda.
- Diberi Gelang identitas pasien dijelaskan fungsinya.
(3) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Pendaftaran rawat inap akan melihat pada aplikasi SIM RS
KHANZA rekam medis untuk mengecek nomor berkas rekam medis dan
mencatat kedalam buku register ulang.
(4) Selesai mendaftar, pasien diantar petugas keruangan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat sambil
mengecek ceklist penerimaan pasien di Ruang Rawat Inap dan gelang
pasien.

xliii
 (2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal e KTP atau bila tidak membawa
boleh sementara menggunakan SIM / Pasport / KTA / Kartu Keluarga dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf balok dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Khusus bayi yang belum diberi nama maka ditulis By ........dan bila
berikutnya kembali diberi nama sesuai dengan ketentuan dari pihak yang
berwenang ( Akte kelahiran / Kartu Keluarga ) Pencantuman titel selalu
diletakkan sesuai identitas di e KTP
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pas.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda disimpan
menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini

xliv
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Rumkit Tingkat II Iskandar Muda, apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda sebelumnya tidak akan
diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada
rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda. Kadang-
kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid
1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua
atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang

xlv
 tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda membuat
satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai
dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Klasifikasi Kode Penyakit (Koding) dan Simbol

singkatan
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum

xlvi
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10).
 Pembedahan/Tindakan (ICD IX CM).

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

E. Simbol dan Singkatan

*Penulisan Simbol

xlvii
 Adapun simbol – simbol yang digunakan untuk
menandai/memudahkan mengenali Rekam Medis pasien adalah sebagai
berikut :
1) Laki – Laki ♂
2) Perempuan ♀
3) Transfusi darah

ALERGI
4) Alergi

5) Menular !

6) Meninggal †

*Singkatan

xlviii
 Singkatan yang boleh di gunakan di Rumah Sakit Tingkat II

No Singkatan Keterangan
A. Poliklinik Bedah
1 App Appendicitis
2 Com Cer Commoti oCerebri
3 VL Vulnus Laceratum
4 VS Vulnus Scisum
5 VP Vulnus Punctum
6 VM Vulnus Morsum
7 VI Vulnus Infection
8 DM Diabetus Melitus
9 TB Tuberculosis
10 Ca Carcinoma
11 Fr. Fracture
12 HIS Hernia Inguinalis Sinistra
13 UTI Urinary Tract Infection
14 HIL Hernia Inguinalis
B. Emergency Non Bedah
1 Decomp Decompesatio Cordise
2 RBBB Rihgt Bundle Berand Block
3 UTI Urinary Tract Infection
4 GED Gastro Enteritis Dehidrasi
5 GE Gastro Enteritis
6 RDS Respiratory Distress Syndrome
7 SOK Syndrome Obstruksi Kronik
8 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
9 Com Cer Commotio Cerebri
10 CC Common Cold
11 CRF Chronic Renal Fairule
12 BE Bronchi ectaksis
13 CVD Cerebro Vasculer Disease
14 MCI Mycardiac Contraction Infaction
15 CHF Congestive Heart Failure
16 HIS Hernia Inguinalis Sinistra
17 CATH Catetherisasi
18 PPOM Penyakit Paru Onstruksi Menahun
C. Emergency Bedah
1 APP Acute Appendicitis Acute
2 Com Cer Commotio Cerebri
3 VL Vulnus Laceratum
4 VS Vulnus Scisum
5 VP Vulnus Punctum
6 VM Vulnus Morsum
xlix
7 VI Vulnus Infection
8 Fr Fracture
9 ContJaringan Contusio Jaringan
D. Emergency Kebidanan
1 PSP Partus Spontan
2 Go PoAo Gravida (-) Partus (-) Abortus (-)
3 G Gravida
4 PP Post Partus
5 SC Sectio Caesarian
6 Vac. Ext Vacum Exstraksi
7 KPD Ketuban Pecah Dini
8 KET Kehamilin Ectopic Terganggu
9 CPD Cephalopelvic Disproportion
E. Poliklinik Kebidanan
1 Post D/C Post Dilatasion/Curetage
2 Post Op/SC Post Section Caesarian
3 PP Post Partus
4 SC Section Caesarian
5 Vac. Ext Vacum Exstraksi
6 KPD Ketuban Pecah Dini
7 KET Kehamilin Ectopic Terganggu
8 CPD Cephalopelvic Disproportion
F. Poliklinik Paru
1 TB Tuberculosis
2 ISPA Infection Saluran Pernafasan Atas
3 SOPT Syndrome Obstruksi Penyakit Tuberkulosis
4 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
5 PPOM Paru Penyakit Obstruksi Menahun
H. Poliklinik Mata
1 CS Conjunctivitas
2 KS Keratitis
3 CAL CorpunAlineum
4 BLP Bleparitis
5 Kel Rep Kelainan Refraksi
I. PoliklinikSaraf
1 CVD Cerebro Vaskuler Disease
2 LBP Low Back Pain
3 HMP Hernia Mucolus Pulpulus
J. Poliklinik THT
1 OMP Otitis Media Purulent
2 OE Otitis Eksternal
3 OME Otitis Media Eksternal
4 OMSK Otitis Media Serosa Kronis
5 Call Corpus Allineum

l
K.Poliklinik Gigi
1 Cal Calculus
2 HP Hyperemi Pulpa
3 GP Gangren Pulpa
4 GR Gangrene Radik
L. Poliklinik Kulit dan Kelamin
1 AV Acne Vulgaris
2 TC TineaCruris
3 MHTT Morbus Hansen Type TT
4 GO Gonorhae
5 TV TineaVesicolor
6 MHBL Morbus Hansen Type BL
7 PR PytiriasisRosea
8 VV Veruga Vulgaris
M. Poliklinik Penyakit Dalam
1 KP Koch Pulmonum
2 DM Diabetus Melitus
3 DHF Dengue Hemorhagic Fever
4 TB Tuberculosis
5 GE Gastro Enteritis
6 GED Gastro Enteritis Dehidrasi
7 PNA PyieloNepritis Acute
8 UTI Urinary Tract Infection
9 LBP Low Back Pain
10 HT Hypertension
11 OA Osteo Arthritis
12 ISK Infeksi Saluran Kencing
13 CAD Coronary Arteri Disease
14 PNC Pyielo Nepritis Chronic
15 MS Mitral Stenosis
16 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
1 NS Neprotic Syndrome
7
1 LBP Low Back Pain
8
1 BE Bronchiectaksis
9
20 Ca Carcinoma
21 SLE Sistemic Lupus Erimatosus
22 UTI Urinary Tract Infection
P. Poliklinik Jantung
1 AF Atrial Fibrilasi
2 CAD Coronary Arteri Disease
3 HMD Hypertensi Heart Desease
4 MI Mitral Isufisien
5 CVD Cerebral Vaskular Desease
6 MS Mitral Stenosis

li
7 MIMS Mitral Insusisiensi Mitral Stenosis

lii
8 SVES Supra lVentrikular EytraSistol
9 RBBB Right Broch Bundle Block
10 ASD Atrial Septum Defec
11 PAT Paroximal Atrial Tachycardi
12 ISK Infeksi Salura nKencing
13 CRF Chronic Renal Failure
14 SLE Sistemic Lupus Eritomatosus
15 ST Sinus Tachycardi
16 RHD Rematic Heart Desease
INSTALASI RAWAT INAP
1 ASHD Atero Sclerosis Heart Disease
2 AIH Acute Infantil Hemiparese
3 ASD Atrial Septal Defect
4 ALL Acute ImpocititLeukimia
5 ASA Acute Septal Apical
6 ATH Acute Tubular Necrosis
7 AMI Acute Miocard Infark
8 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
9 PPOM Penyakit Paru Obstruktif Menahun
10 CRF Chronic Renal Failure
11 CVD Cerebro Vasculer Disease
12 CHD Conginetal Heart Disease
13 CHB Conginetal Heart Block
14 CAH Chronic Active Hepatitis
15 CHP Chronic Hepatitis Persistent
16 DM Diabetus Melitus
17 DHF Dengue Hemorhagic Fever
18 DIC Diffuse Entravascular Clissmited
19 EEM Erythema Entravaskular clissmited
20 FUO Fever unknown Origin
21 GE Gastro Enteritis
22 GED Gastro Enteritis Dehidrasi
23 NED Neonatus Emteritis Dehidrasi
24 GGPD Glucosa G Phispate Dehidrasi
25 HNP Hernia Nucleus Pulpose
26 HHD Hypertension Heart Disease
27 ITP Idiopatic Trombocytopenia
28 KP Koch Pulmonum
29 TB Tuberculosis
30 LE Lupus Erimatosus
31 LGK Leukimia Granolicytiuc Kronik
32 LBBB Left Bundle Branch Block
33 LPHB Left Posterior Humi Block
34 MM Multiple Myeloma
35 FAM Fibro Adenoma mammaew
36 GNA Glumerulo Nepritis Acute
37 GNC Glumerulo Nepritis Chronisc
liii
38 HILD Hernia Inguinalis Lateral Dextra
39 HAP Hemorhagic Ante Partum
40 HPP Hemorhagiic Post Partum
41 IUFD Intar Uterine Fetal Death
42 KET Kehamilan Ektopik Terganggung
43 DSS Dengue Shock Syndrome
44 FUO Fever Unknow Origin
45 KPD Ketuban Pecah Dini
46 Men Ser Meningitis Serosa
47 Men Pur Meningitis Purulenta
48 MI Meningitis Insufiency
49 MS Mitral Stenosis
50 MCI MycardInfark
51 MR Menstruasi Regulation
52 MH Morbus Hansen
53 OMP Otitis Media Purulenta
54 NIDDM Non Insulin Dependent Diabetus Melitus
55 OE Otitis Eksterna
56 RDS Respiratory Distres Syndrome
57 RHD Rheumatic Heart Disease
58 RAF Rapid Atrial Fibrilation
59 THD Thypoid Heart Disease
60 UTI Urinary Tract Infection
61 VSD Vebtricular Septal Defect
62 VES Ventricular Extra Systole
63 VESS Vena Cava Superior Syndrome
64 VulPunc Vulnus Punctum
65 VulSchis Vulnus Scisum
66 LE Lupus Ermatosus
67 Nep-Sndr Neprotic Syndrome
68 PAT Paroximal Atrial Tachycardia
69 Hem-Mel Hematemesis Melena
70 PPOM Penyakit Paru Obstruksi Menahun
71 PNA Pyielo Nepritis Acute
72 PNC Pyielo Nepritis Chrinic
73 PPHD Post Partum Heart Disease
74 PP Postr Partum
75 PB Partus Biasa
76 PEB Pre Eklamsia Berat
77 PER Pre Eklamsia Ringan
78 PEM Protein Elektrolite Malnutrision
79 PDA Patent Ductus Arterio
80 PTM Partus (Persalinan Talk Maju)
81 PL EFF Pleura Efusion
82 AppCh Appendicitis Chronic
83 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
84 Com Cer Commotio Cerebri
85 CTEV Congenital Talipes Equina Varus
liv
 86 DUB Disfungsional Uteruis Building
87 HPP Haemorhagic Post Partum
88 OMSK Otitis Media Suppurative Chronic

Singkatan yang tidak boleh di gunakan :

Daftar singkatan yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian dari standar keamanan
pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan dikarenakan salah baca atau salah pengertian, oleh
karena itu singkatan - singkatan di bawah ini sebaiknya tidak digunakan khususnya bila
ditulis tangan.
SINGKATAN MAKSUD SALAH KOREKSI
/ DOSIS INTERPRETASI
EKSPRESI
µg microgram Salah interpretasi Gunakan “mcg”
menjadi mg (milligram)
QOD, qod, Setiap Disalaha rtikan Secara internasional berarti
Q. O.D, q. o. keesokanh sebagai frekuensi setiap 48 jam, sedangkan di
d ari penggunaan obat Indonesia setiap 4x sehari atau
untuk 4x sehari atau setiap 5x sehari (Quart, Quint),
5x sehari Sebaiknya singkatan ini tidak
digunakan untuk mencegah
salah arti
U atau u Unit (s) Terbaca Sebagai nol “Unit” dilarang disingkat dan
(0) atau empat (4) jika harus ditulis lengkap “unit”
digunakan untuk 10
atau yang lebih besar
(4U terbaca “40” atau
4U terbaca sebagai
“44”)
Angka nols 1.0 mg Salah baca menjadi Untuk decimal jangan gunakan
etelah titik 10 mg jika tanda titik angka nol.
decimal (1.0) tidak terbaca
Cc Cubic Disalah artikan Sebaiknya gunakan ml
Centimete dengan u (units) jika
r tulisan tidak jelas

lv
E. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
1. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- No. Rekam Medis, Nama Pasien, Jenis kelamin, Golongan
Darah, Tempat/Tanggal Lahir, Umur, Pendidikan, Nama Ibu
Kandung, Penanggung Jawab / orang yang bisa dihubungi,
Pekerjaan Penanggung Jawab, Suku/Bangsa Penanggung
Jawab, Bahasa di Pakai Penanggung Jawab, Cacat Fisik
Penanggung Jawab, Agama, Status Nikah, Askes/asuransi, No.
Peserta BPJS, Email, No. Telp, Tanggal Pertama Daftar,
Pekerjaan, No.KTP/SIM, Alamat Pasien, Alamat Penanggung
Jawab, Instansi Pasien, NIP/NRP, Anggota TNI (Golongan,
Kesatuan, Pangkat, Jabatan), Anggota POLRI (Golongan,
Kesatuan, Pangkat, Jabatan)
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap

Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis pasien.

Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat
dicari berdasarkan nama pasien.

lvi
 - Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.

2. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medik
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah

Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

F. Pengolahan dan Analisa data

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. KIUP

lvii
 2. Pembatas
3. Persetujuan Umum (General Consent)
4. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
5. Asesmen Awal Medis
6. Pernyataan dan Pemberian Informasi Persetujuan/Penolakan
tindakan Site Marking Rawat Jalan / dental
7. Asesmen Resiko Jatuh pada Pasien Rawat Jalan
8. Lembar Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9. Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi

b. Perakitan Rekam Medis IGD, meliputi :

1. Pembatas
2. Assesmen Awal Medis Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3. Assemen Keperawatan Gawat Darurat
4. Asesmen Awal Medis Neonatus

c. Formulir Rawat Inap

3. Pembatas.
4. Persetujuan Umum (General Consent)
5. Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar
6. Surat Masuk Rawat Inap
7. Catatan Rawat Inap
8. Discharge Planning
9. Resume Medis (Ringkasan Keluar)
10. Informasi dan Edukasi Terintegrasi
11. Skala Morse (Dewasa dan Lansia)
12. Asesmen Status Fungsional / Barthel Index
13. Humpty Dumpty (Anak-anak)
14. Chek List Penerimaan Pasien Baru dirawat Inap
15. Formulir Rekonsilasi Obat
16. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
17. Rencana dan Tindakan Keperawatan
18. Pengkajian Nyeri

lviii
19. Pernyataan dan Pemberian Informasi Persetujuan / Penolakan
Tindakan Medis
20. Korespondensi
21. Pemeriksaan Penunjang
22. Lembar DPJP Dan Case Manager
23. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
24. Lembaran Konsultasi Pasien
25. Asuhan Gizi
26. Monitoring Harian Pasien
27. Monitoring Nyeri
28. Daftar Pemberian Terapi Harian
29. Pemantauan Pemberian Cairan
30. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
31. Pengkajian Awal Rehabilitasi Medis
32. Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan
33. Surat Pernyataan Rawat Ruang ICU
34. Asesmen Awal Medis Pasien ICU
35. Asesmen Nyeri Pasien Tidak Sadar
36. Intensif Care Unit
37. Pengajuan Pembedahan Cito/ Elektif
38. Pernyataan dan Pemberian Informasi Persetujuan/ Penolakan
Tindakan Bedah
39. Site Markin
40. Pernyataan dan Pemberian Informasi Persetujuan / Penolakan
Tindakan Anastesis
41. Laporan Operasi
42. Check List Pelayanan Keperawatan bedah
43. Anastesi
44. Surgical Safety Checklist Rawat Inap
45. Pra, Intra dan Pasca Operatif
46. Pengkajian Obstetri dan Ginekology
47. Partograf
48. Surat Pernyataan Rawat Ruang ICU

lix
 49. Pengkajian Bayi Baru Lahir
50. Pengkajian Anak
51. Asesmen Pasien Terminal
52. Pengkajian Pasien Tahap Terminal / Tidak Sadar
53. Daftar Tindakan Pemeriksaan Penunjang
54. Handover Perawat Antar Shift
55. Catatan Pemindahan Pasien ICU/NICU
56. Daftar Tilik Keselamatan Tindakan

b. Formulir khusus dan formulir korespondensi lainnya yang dibutuhkan antara lain :
1. Formulir Penitipan Barang Milik Pasien
2. Daftar Visite Dokter
3. Keinginan Pasien Memilih DPJP
4. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan
5. Surat Persetujuan /Penolakan Penundaan Pelayanan
6. Obserfasi Pasien Selama Transportasi
7. Surat Keterangan Sakit
8. Surat Keterangan Dokter Ahli
9. Surat Pengantar Rujukan
10. Surat Keterangan Kematian
11. Surat Pulang Atas Permintaan Sendiri
12. Permohonan Ijin dan Pelayanan Kegiatan Kerohaniaan
13. Jawaban Bimbingan Kerohanian
14. Berita Acara Serah Terima Jaringan
15. Surat Persetujuan Waktu Tunggu Pengurusan SEP
16. Formulir Tindakan Do Not Resuscitate ( DNR )
17. Permohonan Cuti Keperawatan
18. Surat Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion)
19. Permintaan Darah Untuk Transfusi
20. Formulir Persetujuan/Penolakan Pemberian Darah dan Produk
Darah
21. Formulir Reaksi Transfusi Darah
22. Surat Pernyataan Persetujuan Biaya

lx
 23. Surat Keterangan Pemakaian Implant
24. Rincian Biaya
25. Lembaran Observasi Restrain
26. Formulir HAIS
27. Pengkajian Dekubitus
28. Formulir Monitoring Infeksi Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
29. Clinical Pathway
30. Surat Pernyataan Persetujuan Biaya
31. Formulir Pemulangan Bayi
32. Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien Anak dirawat
Inap
33. Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien dewasa dirawat
Inap
34. Formulir IWS
35. Formulir Permintaan Privasi
36. Formulir Pengembalian Penitipan Barang Berharga Milik Pasien
37. Formulir Pengembalian Penitipan Barang Berharga Milik Pasien

G. Pelaporan Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda mengacu pada sistem

pelaporan Rumah Sakit TNI dan sistem pelaporan Depkes RI. Kebijakan :
a. Permenkes No. 1171 /MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit
b. Keputusan Direktur Kesehatan Angkatan darat Tahun 2014 tentang
Pelaporan data Teknis Medis di Lingkungan TNI AD
c. Pelaporan berkala dan insidentil lainnya sesuai dengan ketentuan di
lingkungan TNI dan Dinas Kesehatan serta kementrian Kesehatan RI

G. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan

lxi
 yang jelas dan mudah dibaca, dapat ditulis tangan menggunakan spidol
jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Warna Map
Map rekam medis terdiri 1 ( satu ) warna, yaitu Hijau.

3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

4) Tulisan dan Tahun Awal Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan
di isi tahun pembuatan rekam medis pasien pertama pasien berobat pertama
kali berobat.

Kebijakan :

1. Penulisan simbol di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO

penulisan simbol yang baku di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi
I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.

H. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Peminjaman harus menngisi buku peminjaman rekam medis, dengan
mencatat No Rekam Medis, Nama Pasien, Ruang, Dipinjam untuk
keperluan,Tanggal peminjaman,Tanggal pengembalian,Tanda tangan dan
nama jelas peminjam.
Apabila sudah dikembalikan petugas mencatat tanggal
pengembaliannya, maka status rekam medis sudah dikembalikan dan dapat
di simpan ke rak penyimpanan.

lxii
I. Penyimpanan Rekam Medis
1. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Dengan cara
sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
c. Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. Sistem Nomor Langsung

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah Penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomor, misalnya keempat rekam medis berikut ini
akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 46 50 23, 46 50 24, 46 50
25 .
Dengan demikian sangatlah mudah dalam mengambil status rekam
medis dengan nomor secara berurutan apabila diperlukan, mungkin satu
hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih
petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut , namun sistem ini mempunyai kelemahan yang tidak dapat

lxiii
 dihindarkan yaitu petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.

3. Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian
besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang
tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam
medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih
banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang
kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-
angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang rak
penyimpanan (inchi, meter)dibagi dengan jumlah rata-rata rekam medis pada
setiap inchi/meter panjang rak. Dalam sistem nomor langsung, terus menerus
harus di buat petunjuk yang baru, sama halnya dengan sistem nomor tengah.

4. Sampul Pelindung ( Map ) Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan
bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

lxiv
J. Pelepasan Informasi
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit dan riwayat
pemeriksaan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Informasi tentang identitas, diagnosa riwayat penyakit dan riwayat
pemeriksaan pasien dapat dibuka dalam hal :
1. untuk kepentingan kesehatan pasien
2. memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atau perintah pengadilan
3. permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
4. permintaan institusi / lembaga berdasarkan peraturan undang undang
dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medik sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien
Permintaan rekam medik untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pemberian informasi rekam medis harus mempertimbangkan setiap
situasi bagi pengungkapan suatu informasi. Permintaan informasi banyak
datang dari berbagai pihak termasuk pihak ketiga yang akan membayar
biaya, seperti asuransi perusahaan yang pegawainya mendapat perawatan di
rumah sakit dan lain lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis lain yang merawat pasien, lembaga pemerintah dan badan hukum.
Berdasarkan Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis dinyatakan
bahwa Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.

lxv
a. Kebijakan Akses Rekam Medis:

1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya

2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan Rekam
Medis adalah :
a. Dokter dan dokter Gigi
b. Perawat dan Bidan
c. Petugas Medis lainnya: Ahli Gizi, Fisioterapi, Farmasi Klinik,
Petugas Radiologi, Pranata Laboratorium dan bagian
administrasi pendaftaran pasien yang bertugas di Rumah Sakit
Tingkat II Iskandar Muda dan mempunyai kewenangan klinis
untuk memberikan pelayanan medis kepada pasien.
3. Untuk kasus-kasus yang sensitif, seperti hasil pemeriksaan HIV
positif, penyakit kelamin dan lain-lain, maka informasi tidak boleh
diberikan kepada pihak ketiga kecuali seijin langsung oleh pasien.
4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis
dalam bentuk resume medis sesuai dengan Permenkes no 269
tahun 2008.

Prosedur Kerja :

a. Akses Informasi Rekam Medis

1) Pasien/keluarganya menyampaikan kepada perawat bahwa

pasien ingin mendapatkan informasi tentang kondisi dan rencana
perawatan selanjutnya di rumah sakit.
2) Perawat menghubungi dokter yang merawat agar datang untuk
memberikan informasi yang dibutuhkan pasien.
3) Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, maka harus
disampaikan kepada pasien bahwa dokter tidak berada ditempat, dan
apabila pasien ingin mendapatkan informasi segera, maka perawat
menawarkan dokter pengganti yang ditunjuk untuk memberikan
informasi atau penjelasan.

lxvi
 4) Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi
dokter yang ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi yang
dibutuhkan pasien.
5) Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa diberikan .
6) Apabila pasien ingin langsung mengakses Rekam Medis, yang
bisa diberikan adalah Resume Medis dan hasil penunjang medis yang
diberikan kepada pasien sewaktu pasien keluar dari rumah sakit.

b. Akses Rekam Medis untuk kebutuhan pasien ( Klaim, second

opinion, dll)

1) Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (Asuransi,

perusahan, dll) memerlukan akses Rekam Medis, maka yang bisa
diberikan adalah Rekam Medis dan hasil pemeriksaan penunjang
medis.
2) Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan Rekam
Medis yang ditujukan ke Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
Kesdam dengan dilampirkan.
a) Surat Ijin pengeluaran informasi Medis dari pasien
b) Apabila pengambilan Rekam Medis dilakukan oleh pihak ketiga
(bukan pasien) maka perlu melampirkan surat kuasa yang berisi
pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak ketiga yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak
c) Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan.
d) Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari
pasien bisa mewakili untuk ijin pengeluaran informasi Rekam
Medis pasien dengan melampirkan foto copy KTP atau KK ahli
waris
e) Apabila Resume Medis yang diminta sudah pernah diberikan,
tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan
kehilangan dari Kepolisian
f) Berkas surat dikirim ke Kepala Bagian Informasi Medis Rumah
Sakit Tingkat II Iskandar Muda Kesdam untuk mendisposisikan

lxvii
 surat ke Kasiyanmed Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
Kesdam
g) Kepala Bagian Informasi Medis mengecek kelengkapan surat,
apabila sudah lengkap menugaskan petugas Pelayanan Rekam
Medis untuk memprosesnya hingga sampai pada pihak yang
membutuhkan.
h) Petugas Pelayanan Rekam Medis mencocokkan tanda tangan
pasien di surat ijin pengeluaran informasi Rekam Medis pasien
dengan yang ada di Rekam Medis (terutama di Informed
consent)
i) Apabila cocok, baru disiapkan Rekam Medisnya, bisa mengcopy
Rekam Medis yang sudah pernah diberikan dan memberikan
cap basah di Bagian Yn Med, atau meminta dokter yang
merawat untuk mengisi form yang diberikan oleh pihak asuransi
(pihak ketiga)
j) Membayar biaya administrasi sesuai tarip yang berlaku di
Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda Kesdam di loket
pembayaran. (sesuai tarif dan ketentuan)

c. Akses Rekam Medis untuk kebutuhan penelitian, kasus Hukum, dll

1) Pihak yang berkepentingan membuat surat
permintaan ijin untuk mengakses Rekam Medis yang ditujukan kepada
Kepala Rumah Sakit Rumah Tingkat II Iskandar Muda Kesdam yang
diketahui oleh Kainstaldik dan Kasiyanmed dan juga mencantumkan:
a) Tujuan mengakses Rekam Medis
b) Daftar Nomor Rekam Medis yang ingin diakses
c) Nama petugas (siapa saja) yang akan mengakses (bila
lebih dari satu orang)
d) Kapan waktunya mengakses Rekam Medis
e) Surat didisposisikan ke Kasiyanmed dan Kepala Rekam
medik Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda Kesdam

lxviii
 2) Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke
Kasituud Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda Kesdam yang akan
mengikuti proses sesuai dengan SPO surat masuk.
3) Kepala Bagian Rekam Medik mengecek isi surat,
dan bila kebutuhan mengakses Rekam Medis bersifat rutin, maka
dibuatkan disposisi kepada petugas peminjaman Rekam Medis untuk
menyiapkan Rekam Medis yang diperlukan
a) Pihak yang minta ijin untuk akses Rekam Medis diminta
memfoto copy surat yang telah di acc oleh Kasiyanmed dan
Kepala Rekam Medik agar bisa dibawa setiap saat akan
masuk ke Rekam Medis agar diijinkan masuk.
b) Selama mengakses Rekam Medis, tidak boleh memotret,
dan atau memfoto copy isi dari Rekam Medis. Juga tidak
boleh merubah, mencoret atau menambahkan informasi
Rekam Medis
Bila dokter yang merawat tidak ditempat ( keluar kota ) dalam jangka
waktu lebih dari 3 (tiga) hari, resume medis dapat ditandatangani oleh
Ketua SMF yang bersangkutan atau bila tidak ada oleh Kasiyanmed

Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia

2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan
informasi rekam medis
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan
adalah:
a. Identitas
b. Hasil wawancara
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosa
e. Pengobatan
f. Tindakan Medis
g. Perkembangan penyakit

lxix
 4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.

Keamanan dan integritas informasi rekam medis

Kebijakan :

1. Informasi rekam kesehatan bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus

dijaga integritas informasi dan keamanannya agar tidak
disalahgunakan oleh pihak-pihak yang mempunyai berkepentingan
pribadi atau golongan.
2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang
privasi, kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan.
3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga
privasi, kerahasiaan dan keamanan rekam medis.
4. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 2006 dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.

K. Peminjaman Rekam Medis

Dokumen Rekam Medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi Rekam
Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya. Untuk melindungi
kerahasiaan tersebut, maka dibuat ketentuan berikut Pada prinsipnya Rekam
Medis tidak boleh dipinjam keluar dari rumah sakit. Dalam hal pasien akan
berobat ke rumah sakit lain hanya akan dibuatkan ringkasan, resume oleh dokter
yang merawat pasien.
Kebijakan :

1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Bagian Rekam Medis Rumkit
Tingkat II Iskandar Muda tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
lxx
 Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis,
tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri
2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Kepala Rumkit
Tingkat II Iskandar Muda untuk kepentingan hukum di Pengadilan,
diskusi kasus di SMF dan Audit medis.
3. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam waktu
maksimal 2X24 jam, kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin
Karumkit.
4. Peminjaman Rekam Medis hanya boleh dilakukan di Bagian Rekam
Medis.Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa
hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis.
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.

L. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai rekam medis kembali ke rak penyimpanan.

M. Pemisahan Rekam Medik aktif dan in aktif

Berkas Rekam Medis dari tahun ke tahun akan semakin bertambah, oleh
karena itu berkas Rekam Medis haruslah dipilih menjadi berkas aktif dan berkas
inaktif dan dibedakan penyimpanannya.

1. Berkas Rekam Medis Aktif

Berkas Rekam Medis dikatakan aktif apabila hingga sekarang pasien

masih melakukan kunjungan berobat ke Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda,
oleh karena itu disimpan di rak penyimpanan berkas aktif.

lxxi
2. Berkas Rekam Medis In Aktif

Berkas Rekam Medis Rumkit Tingkat II Iskandar Muda dinyatakan in aktif

apabila selama 5 (lima) tahun terakhir berkas Rekam Medis tersebut tidak
dipergunakan lagi (in aktif). Oleh karena itu disimpan secara terpisah dari berkas
Rekam Medis yang masih aktif.
Berkas Rekam Medis in aktif yang dikeluarkan dari rak untuk disimpan
dalam rak penyimpanan in aktif harus diganti dengan map pengganti bertuliskan
nomor register berkas in aktif dan tulisan BERKAS IN AKTIF.

Kebijakan
1. Berkas Rekam Medis aktif yang harus disimpan dipisahkan dengan berkas
Rekam Medis inaktif yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan.
2. Berkas Rekam Medis inaktif dihitung 5 tahun sejak kunjungan terakhir.
3. Kepala Bagian Rekam Medis wajib melaporkan dokumen yang akan
dimusnahkan kepada Kepala Seksi Pelayanan medik untuk diteruskan
kepada Karumkit.
4. Apabila disetujui maka dikeluarkan Penetapan SK Pemusnahan oleh Kepala
Rumah sakit dengan tembusan Kakesdam Iskandar Muda dan kementerian
Kesehatan RI.
5. Ditunjuk Tim Pemusnah Berkas Rekam Medis oleh Kepala untuk
melaksanakan pemusnahan
6. Jadwal retensi arsip Rekam Medis :
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
3 Jiwa 10 Th 10 Th 5 Th 5 Th
4 Ortopedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th

lxxii
Penyusutan Berkas Rekam Medis In Aktif
a. Penyusutan berkas Rekam Medis in aktif adalah suatu proses kegiatan
pengurangan berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan aktif, dimana
sebelumnya perlu dilakukan pemilahan berkas.
b. Tatacara penyusutan adalah dengan melihat tanggal kunjungan terakhir,
dinyatakan in aktif apabila 5 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien
tidak pernah berobat lagi.
c. Penyimpanan berkas Rekam Medis in aktif dijajarkan pada rak
penyimpanan in aktif secara straight numerical (urut).
d. Berkas in aktif disimpan selama 2 tahun dan kemudian dapat dimusnahkan.
e. Sebelum dimusnahkan, berkas in aktif harus dinilai oleh Panitia Rekam
Medis apakah kemungkinan masih digunakan dan tidak dengan indikator :
1. Seringnya berkas digunakan untuk riset dan pendidikan

2. Nilai guna Rekam Medis primer (administrasi, hukum, keuangan dan

iptek) dan sekundernya (pembuktian dan sejarah)

3. Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan Dir. Jen.
Yan. Med. Dep. Kes. RI, meliputi : nomor urut, nama pasien, nomor
register, diagnosa akhir, tahun akhir kunjungan dan keterangan

4. Berkas yang harus tetap disimpan meliputi : catatan keluar masuk,

resume, lembar operasi, lembar identifikasi bayi baru lahir hidup,
inform consent dan lembar catatan kematian, disimpan dalam folder
khusus, dijajar urut di ruang penyimpanan in aktif

f. Berkas in aktif yang tidak ada nilai guna dan tidak terbaca / rusak, dapat
dimusnahkan
g. KIUP, register dan index disimpan permanen

h. Jadwal retensi arsip Rekam Medis

lxxiii
 NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

RJ RI RJ RI

1 Umum 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

2 Mata 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

3 Jiwa 10 TH 10 TH 5 TH 5 TH

4 Ortopedi 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

5 Kusta 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

6 Ketergantungan Obat 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

7 Jantung 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

8 Paru 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

RI : Rawat Inap
RJ : Rawat Jalan

N. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain.

lxxiv
 Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan:

a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis
in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum

lxxv
 dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap
ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Karumkit Tingkat II Iskandar Muda.
2. Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda membuat Surat Perintah
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Kasituud, Kasiyanmed, Kepala
Bagian Rekam Medis Siyanmed,Panitia Rekam Medik dan Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Karumkit Tingkat II Iskandar Muda. Berita Acara dikirim
kepada Kakesdam Tingkat II Iskandar Muda dan tembusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Kemenkes RI.

O. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumkit
Tingkat II Iskandar Muda adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumkit Tingkat II Iskandar Muda

lxxvi
 b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya,
seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:

lxxvii
 a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele - tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

2.1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Baru
- Ulang
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Baru
- Ulang
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
e. Buku Register Persalinan/Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

lxxviii
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan
data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah
sakit.

2.2 Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008, tentang rekam medis/medical record
maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat,
identitas pasien, pembatas, persetujuan umum (general consent)
Asesman awal keperawatan Rawat Jalan, Asesmen Awal
Medis,Inforrasi dan Edukasi Pasien Terintegrasi, Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, Formulir Edukasi. Pelayanan lain
sesuai kebutuhan, khusus pasien gigi menggunakan odontogram dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan

lxxix
 sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien
yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. No. Rekam Medis
b. Nama Pasien
c. Jenis kelamin
d. Golongan Darah.
e. Tempat/Tanggal Lahir
f. Umur
g. Pendidikan
h. Nama Ibu Kandung
i. Penanggung Jawab / orang yang bisa dihubungi
j. Pekerjaan Penanggung Jawab
k. Suku/Bangsa Penanggung Jawab
l. Bahasa di Pakai Penanggung Jawab
m. Cacat Fisik Penanggung Jawab
n. Agama
o. Status Nikah
p. Askes/asuransi
q. No. Peserta BPJS
r. Email
s. No. Telp
t. Tanggal Pertama Daftar
u. Pekerjaan
v. No.KTP/SIM
w. Alamat Pasien
x. Alamat Penanggung Jawab
y. Instansi Pasien
z. NIP/NRP
aa. Anggota TNI (Golongan, Kesatuan, Pangkat, Jabatan)
bb. Anggota POLRI (Golongan, Kesatuan, Pangkat, Jabatan)

lxxx
 Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
2.Identitas Pasien
3.Persetujuan Umum (General Consent)
4.Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
5.Asesmen Awal Medis
6.Asesmen Resiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan
7.Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
8.Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9.Formulir Pemberian Edukasi

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnese, hasil pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis, rencana penatalaksanaan,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tandatangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-
lembaran diagnostik/terapi.
 Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
c. Monitoring Harian Pasien
d. Ringkasan Keluar (Resume)
e. Hasil Pemeriksaan Penunjang;

 Pengkajian Khusus, misalnya;

a. Laporan Operasi;
b. Laporan Anestesi;
c. Pengkajian Obsetri dan Genekologi

lxxxi
 d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Pengkajian Bayi

c. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-
hal sebagai berikut:
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Nomor Register
d. Tanggal Lahir
e. Umur
f. Agama
g. Jenis Kelamin
h. Pekerjaan
i. Alamat

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab dan alamatnya, No. Telp;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap;
- Lama dirawat;
- Dr. Yang Menerima;

lxxxii
- Dr. Yang Merawat;
- Kelas, Ruang, Kamar;
- Diagnosa Masuk (Utama, tambahan)
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada), Tanggal;
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Keadaan Keluar;
- Cara Keluar;
- Transfusi darah (jika ada);
- Tanda tangan dan Nama dokter yang Bertanggung Jawab.

d. Catatan Perkembangan Pasien TerIntegrasi

Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah lembar

yang berisi tentang SOAP ( Subject, Object, Assesment dan
planning ) oleh tim medis (dokter, perawat/bidan, nutrisioonis,
fisioterapis, apoteker, analis, radograper dan petugas khusus
lainnya.) serta tindakan / pengobatan yang diberikan kepada
penderita dilengkapi dengan tanggal dan waktu saat perawatan.
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter,
perawat/bidan, nutrisioonis, fisioterapis, apoteker, analis, radograper
dan petugas khusus lainnya

e. Monitoring Harian Pasien

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan.

f. Resume Medis

lxxxiii
 Formulir Resume Medis di isi Oleh Dokter dan merupakan
rangkuman dari diagnosa seorang pasien selama menjalanin
perawatan di rumah sakit yang meliputi dari anamnesa, temuan
significant, prosedur yang dijalankan, pengobatan yang diberikan,
kondisi pasien saat pulang dan instruksi-instruksi khusus lainnya
yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien yang diisi oleh
perawat ruangan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)

BAB V

lxxxiv
 LOGISTIK

Bagian Rekam Medis Siyanmed Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda

setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK
(Alat Tulis Kantor ) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap awal bulan. Berikut tabel permintaan rutin Bagian Rekam
Medis Rumkit Tingkat II Iskandar Muda :
1. Kartu Berobat
2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
3. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
4. Formulir Rekam Medik IGD
5. Formulir Rekam Medik Pemeriksaan Penunjang
6. Formulir Khusus
7. Map Rekam Medik
8. Sampul / Amplop Pemeriksaan Radiologi / Scanning
9. Gelang Identitas pasien
10. Kertas HVS
11. Spidol
12. Ballpoint
13. Tinta Printer
14. Buku Polio
15. Buku Ekspedisi

BAB VI

lxxxv
 KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Bagian Rekam Medis bertujuan
melindungi personil (pegawai) dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

lxxxvi
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu.

lxxxvii
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
lxxxviii
 c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Program Peningkatan Mutu Rekam Medik Rumah Sakit Tingkat II Iskandar

Muda dibuat berdasarkan kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit
Tingkat II Iskandar Muda yang mengacu pada Kepmenkes RI yang disesuaikan
dengan kemampuan sumber daya dan sumber dana rumah sakit dengan
menggunakan indikator sebagai berikut :
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan
100% ( Standar Kemenkes RI 100 % )
2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi 100%
( Standar Kemenkes RI 100 % )
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Jalan ≤ 15 menit
( Standar Kemenkes RI 10 menit )
4. Waktu Penyediaan dokumen rekam medik rawat inap ≤ 30 menit
( Standar Kemenkes RI 15 menit )
5. Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medik dari Unit Pelayanan rawat
inap dalam 1x 24 jam 100%

lxxxix
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan / Penyelenggara Rekam Medis ini dibuat

sebagai acuan dalam pelaksanaan kerja di unit Rekam medik agar proses
pelayanan dan pengolahan data dapat berjalan dengan baik serta dapat
memberikan informasi dengan lengkap.
.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal :13 Juni 2022
Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 190003700964

xc
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

xci