:
Lampiran : Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Apotek dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek
dengan data-data sebagai berikut :
1.
Pemohon
Nama Pemohon : .....................................................................
Nomor STR : .....................................................................
( Surat Tanda Registrasi)
Nomor KTP : .....................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .....................................................................
Pekerjaan Sekarang/NPWP : .....................................................................
2.
Apotik
Nama : obbini
Alamat : jl raya kresek no 27
Kel/Desa : Ds Merak
Kecamatan : Sukamulya
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
3.
Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain *(coret yang tidak perlu
Nama Pemilik Sarana : H Achmad Kasori, SKM, M.Si
Alamat : .....................................................................
Nomor Wajib Pajak : .....................................................................
Tangerang, ............................
Pemohon