Nama : _________________________________

No_MR : _________________________________
Tgl. Lahir : _________________________________
(Tempel label pasien bila ada)

DAFTAR PENGOBATAN

Tanggal :

Stiker Alergi Alergi terhadap obat Berat Badan/ Tinggi badan

_______Kg / _________ Cm
UNTUK KESELAMATAN PASIEN
DOKTER
1. Gunakan nama generik, nama obat yang lazim (termasuk dosis dan cara pemberiannya).
2. Tulisan harus jelas dan terbaca, serta tulis nama dan tanda tangan anda untuk keabsahan resep tersebut.
3. Setiap ada perubahan instruksi obat harus dibuatkan resep baru, jangan mengubah instruksi yang sudah ada.
4. Pembatalan obat dengan membuat coretan yang jelas dan rapi pada instruksi tersebut, harus dilakukan oleh
dokter yang bersangkutan dan di paraf.
5. Tanda tangan dokter pada resep harus dilakukan dalam waktu 24 jam.
6. Semua obat yang digunakan pasca operasi, ditulis dalam catatan pengobatan.

PERAWAT
1. Periksa semua obat sebelum diberikan sesuai dengan peraturan RS.
2. Mengadakan pencatatan atas penerimaan pemakaian setiap jenis obat di ruangan masing-masing untuk
menghindari kelalaian.
3. Apabila obat tidak diterima harus diberikan alasannya (contoh: R untuk menolak).
4. Pemberian obat-obatan sesuai dengan peraturan RS.
5. Perhatikan instruksi dokter dengan cermat dan teliti untuk setiap obat.
6. Secara berpasangan, periksa ulang obat narkotika dan obat untuk anak sebelum diberikan sesuai dengan
peraturan rumah sakit.
OBAT-OBATAN YANG HANYA DIBERIKAN SATU KALI
Tgl Jam Nama Obat Cara Paraf dokter Diberikan oleh Farmasi
pemberian Tgl Jam Paraf/ inisial

OBAT-OBATAN PRAMEDIKASI

003D/RM/RSKH-S/XI/2022-01
 OBAT-OBATAN

Cara Paraf Dihentikan

Tgl Jam Nama Obat Dosis Frek Jml Farma
Pemberian dokter Tgl T.T. Dokter

Catatan: ini hanya merupakan petunjuk. Tentukan jam pemberian obat sesuai petunjuk dokter
2 dd 1/BD - jam 08.00, jam 20.00
3 dd 1/TDS - jam 08.00, jam 14.00, jam 20.00
4 dd 1/QDS - jam 08.00, jam 12.00, jam 18.00, jam 20.00
Per 4 jam - jam 02.00, jam 06.00, jam 10.00, jam 14.00, jam 18.00, jam 22.00
Per 6 jam - jam 06.00, jam 12.00, jam 18.00, jam 24.00
Per 8 jam - jam 08.00, jam 16.00, jam 24.00
Pagi - jam 08.00
Malam - jam 20.00
PRN
R Menolak
N Puasa
O Insulin sesuai dengan skala pemberian
V Muntah
TAO Tidakadaobat
003D/RM/RSKH-S/XI/2022-01
 Tgl/ Jam

08 12 14 18 24 R/ 08 12 14 18 24 R/ 08 12 14 18 24 R/ 08 12 14 18 24 R/ 08 12 14 18 24 R/

OBAT-OBATAN INSTRUKSI DOKTER VIA TELPON

Tgl Jam Nama Obat Cara Paraf Diberikan oleh Farmasi

pemberian dokter Tgl Jam Paraf/ inisial

003D/RM/RSKH-S/XI/2022-01
 OBAT-OBATAN INFUS (TERMASUK DARAH)

Paraf Paraf Dihentikan

Tgl Infus, volume dosis,waktu infus Waktu
Dokter Perawat Doc. Sign Jam Tgl Batch No.

Paraf Nama Jelas Jabatan Paraf Nama Jelas Jabatan

003D/RM/RSKH-S/XI/2022-01