RUMAH SAKIT PARU

KABUPATEN KARAWANG
Jln. Raya Jatisari Dusun Bakan Sewi Rt. 01/05 Desa Jatisari Kec. Jatisari Karawang
Email : rsk.parukarawang@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
RM
CATATAN PENGOBATAN PASIEN Nama Pasien : L/P )*
Tgl. Lahir :
Alergi : Ya Tidak Berat Badan : Nama & SIP DPJP
Tidak Tahu
Alergi Terhadap Obat : RM.FAR-04 Rev. 2
UNTUK KESELAMATAN PASIEN :
DOKTER :
1.
2. Tuliskan nama obat (termasuk dosis, cara pemberian dan frekwensi) 5. Pembatalan /penghentian obat harus dilaksanakan dengan tanda
3. Tulisan harus jelas dan terbaca, serta tulis nama dan tanda tangan tangan dokter pada kolom terkait disertai 2 garis miring( // ) pada
anda untuk keabsahan resep tersebut kolom pemberian terkahir dan di tulis "STOP"
4. Setiap ada perubahan instruksi obat harus dibuat resep baru, jangan 6. Tanda tangan dokter pada resep harus dilakukan dalam waktu 24 jam
mengubah instruksi yang sudah ada 7. Semua obat yang digunakan pasca operasi, ditulis dalam catatam
pengobatan
PERAWAT :
1. Periksa semua obat sebelum diberikan sesuai dengan peraturan Rumah 6. secara berpasangan, periksa ulang obat narkotik dan obat untuk anak
Sakit sebelum diberikan sesuai dengan peraturan Rumah Sakit
2. Mengadakan pencatatan atas penerimaan dan pemakaian setiap jenis 7. Melakukan serah terima obat dengan apoteker
obat di ruangan masing-masing untuk menghindari kelalaian 8. Menulis tanggal, bulan dan tahun pada lembaran pemberian obat
3. Apabila obat tidak diberikan kepada pasien maka harus dituliskan 9. Membuat permintaan alkes sesuai jumlah obat yang diberikan
alasannya ( contoh : R. jika pasien menolak) 10. Tanda tangan setelah pemberian obat pada kolom sesuai jam
4. Pemberian obat-obat sesuai dengan peraturan Rumah Sakit pemberian obat
(perhatikan 7 benar) 11. Jika terjadi reaksi obat yang tidak diharapkan, segera laporkan kepada
5. Perhatikan instruksi dokter dengan cermat dan teliti untuk setiap obat dokter jaga/DPJP dan Tim Farmasi Terapi (TFT)
FARMASI :
1. Jika terjadi reaksi obat yang tidak diharapkan :
 Apoteker segera berkoordinasi dengan DPJP
 Apoteker mendokumentasikannya di CPPT
 Melaporkan kepada pusat MESO Nasional
2. Periksa obat sesuai 7 benar sebelum serah terima dengan perawat
3. Melakukan perhitungan obat meliputi : ketepatan instruksi, dosis, rute dan reaksi obat yang tidak diharapkan, kontra indikasi, interaksi obat
4. Buat nama jelas, paraf dan jabatan (contoh : -paraf-, Nora, farmasi)
5. Bila obat dihentikan (STOP) obat tidak diserahkan kepada perawat
6. Lakukan Double Check saat serah terima obat dengan perawat
OBAT – OBATAN YANG DIBERIKAN SATU KALI
Jumlah Diberikan Oleh
Cara Paraf
Tgl Jam Nama Obat Paraf
Pemberian Dokter Tgl Jam Paraf
Farmasi

OBAT-OBATAN PREMEDIKASI
 RUMAH SAKIT PARU RM
KABUPATEN KARAWANG
Jln. Raya Jatisari Dusun Bakan Sewi Rt. 01/05 Desa Jatisari Kec. Jatisari Karawang Nama Pasien :
Email : rsk.parukarawang@gmail.com Jenis Kelamin : L/P )*
Tgl. Lahir :
Alergi : Ya Tidak Berat Badan : Nama & SIP DPJP
Tidak Tahu
Alergi Terhadap Obat :
OBAT – OBATAN
Dihentikan REVIEW APOTEKER Nama &
Tgl / Cara Paraf
Nama Obat Dosis Frek T.T Kontra Paraf
Jam Pemberian Dokter Tgl Interaksi Duplikasi Dosis Alergi
Dokter Indikasi Apoteker

RM.FAR-04.1 Rev. 2
 RUMAH SAKIT PARU RM
KABUPATEN KARAWANG
Jln. Raya Jatisari Dusun Bakan Sewi Rt. 01/05 Desa Jatisari Kec. Jatisari Karawang Nama Pasien :
Email : rsk.parukarawang@gmail.com Jenis Kelamin : L/P )*
Tgl. Lahir :
Alergi : Ya Tidak Berat Badan : Nama & SIP DPJP
Tidak Tahu
Alergi Terhadap Obat :

Nama &
Tgl Paraf
Apoteker

Jam
A
Prf

Jam
B
Prf

Jam
C
Prf

Jam
D
Prf

Jam
E
Prf

Jam
F
Prf

Jam
G
Prf

Jam
H
Prf

Jam
I
Prf

Jam
J
Prf

Jam
K
Prf

Jam
L
Prf
 RUMAH SAKIT PARU RM RM.FAR-04.3 Rev. 2
KABUPATEN KARAWANG
Jln. Raya Jatisari Dusun Bakan Sewi Rt. 01/05 Desa Jatisari Kec. Jatisari Karawang Nama Pasien :
Email : rsk.parukarawang@gmail.com Jenis Kelamin : L/P )*
Tgl. Lahir :
Alergi : Ya Tidak Berat Badan : Nama & SIP DPJP
Tidak Tahu
Alergi Terhadap Obat :

OBAT-OBATAN INFUS (TERMASUK DARAH)

Dihentikan
TT TT
No Jumlah, dosis dan waktu pemberian infus Jam
Dokter Perawat Paraf Batch
Jam Tgl Farmasi
dr. No.

PERMINTAAN CAIRAN

No Nama Cairan
Orde
Order Farmasi Order Farmasi Order Farmasi Farmasi Order Farmasi
r