CATATAN PERMINTAAN DAN PENYERAHAN OBAT/ALKES RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

No. RM : Tgl. MRS : J/K : Alergi Obat :

Nama Pasien : TB/BB : R. Perawatan : Alergi Mak/min :
Tgl Lahir : Diagnosa : DPJP :

No Terapi Dosi Regimen

. s

Cairan Infus
1
2
3
Obat Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
Obat Oral
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antibiotik
1
2
3
4
5
Obat Luar
1
2
Paraf Petugas Farmasi
Paraf Perawat
Paraf Keluarga Pasien