AUTOMATIC STOP ORDER ANTIBIOTIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2
PPRA.SPO.003 00
Tanggal terbit Ditetapkan,
STANDAR Direktur RS Panti Wilasa Citarum
OPERASIONAL
PROSEDUR
19 Juli 2018
dr. Yohanes Mada Suprayogi, Sp.PD
Pengertian Suatu prosedur pembatasan lama terapi antibiotik pada pasien
rawat inap.
Tujuan Sebagai acuan :
1. Evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik
2. Monitoring efisiensi dan efektifitas pelayanan pasien
infeksi.
3. Monitoring lama pemakaian antibiotik.
Kebijakan 1. Undang – undang Nomor 44 tahun 2019 tentang Kesehatan ;
2. Undang – undang Nomor 36 tahun 2019 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum
Penggunaan Antibiotik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8
tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba Di Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Direktur RS Panti Wilasa Citarum No.
233/RS.PWC/SK/VI/2018 tentang Kebijakan Managemen dan
Pelayanan Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

Prosedur 1. Terapi Antibiotik akan dihentikan otomatis pada hari ke 7

pemberian.
2. Setiap dokter penanggung jawab yang akan melanjutkan
terapi antibiotik lebih dari 7 hari, harus mengisi formulir
evaluasi Automatic Stop Order (ASO)
3. Formulir Automatic Stop Order (ASO) yang harus diisi
berisi Identitias Pasien, Jenis Antibotik, Indikasi Terapi
 Antibotik, Ringkasan Klinis dan Penunjang yang sesuai
indikasi terapi Antibotik, Alasan medis (klinis dan
penunjang) pemanjangan terapi Antibotik > 7 hari.
4. Formulir dikirimkan ke Tim PPRA dan Tim PPRA menilai
durasi terapi antibiotik.
5. Formulir yang disetujui/ditolak akan dikirimkan kembali ke
ruangan pasien dirawat.
6. Dalam penilaian Formulir, tim PPRA berdiskusi dengan
dokter penanggung jawab dan menyesuaikan dengan
Pedoman Pemakaian Antibiotik RS Pantiwilasa Citarum
Semarang
7. Farmasi membuat Kartu Permintaan Obat (KPO) sebagai
dasar penilaian lama terapi Antibiotik.

UNIT TERKAIT Komite Medik, Komite PPI, Instalasi Farmasi, Komite

Keperawatan, Komite Farmasi dan Terapi

Disiapkan oleh Disetujui oleh

Nama : dr. Onggo Williyanto,Sp.PD dr. Yohanes Mada Suprayogi, Sp PD

Jabatan : Ketua tim PPRA Direktur

Tanda Tangan :
 LEMBAR EVALUASI AUTOMATIC STOP ORDER (ASO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Definitif)

Nama Pasien
No RM
Ruangan
Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan
Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya

Dosis dan Durasi AB Selanjutnya

Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Semarang, ....................

(Nama dan TTD DPJP)

Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana, Tim
Pengendalian Resistensi Antimikroba RS Pantiwilasa Citarum Semarang menyetujui / tidak
menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Semarang, ...........................................

(Nama dan TTD Tim PRA)