FORM.

3a LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : Diagnosis Masuk : Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : Ny. Ng (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : 54 Tahun ( L/ P ) Hernia Umbilikalis 14 September 2017 Nyeri perut,terutama di 18 September 2017 Tidak ada keluhan, K/U
BB : 57 Kg Inkarserata + CKD on HD + Jam 04.55 WIB daerah pusar, sering Jam 08.00 WIB Penampilan cukup
No. RM : 12894XXX Ascites Permagna muncul benjolan keluar
Biaya : BPJS Diagnosis Keluar : masuk daerah pusar,
Alamat : Jl. K. Desa/kec. M. Surabaya Post Hernioraphy Hernia bengkak di kedua
Umbilikalis Strangulata + tungkai dan perut,
CKD stage V mual sampai muntah.
Anemis.

Kesadaran :
Composmentis
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 110x/menit,
Pernafasan :
24x/menit, Suhu : 37⸰C

Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal 14/09/2017 15/09/2017 16/09/2017 17/09/2019
Diagnosis Hernia Umbilikalis Inkarserata + CKD on HD Post Hernioraphy Hernia Umbilikalis Post Hernioraphy Hernia Post Hernioraphy Hernia Umbilikalis
+ Ascites Permagna Strangulata + CKD Stage V Umbilikalis Strangulata + CKD Strangulata + CKD Stage V
Stage V
Kondisi umum Nyeri perut,terutama di daerah pusar, K/U Cukup baik, Skala nyeri : 2 K/U Cukup K/U Cukup
sering muncul benjolan keluar masuk
daerah pusar, bengkak di kedua tungkai
dan perut, mual sampai muntah.
Kesadaran : Composmentis
Skala nyeri : 3-4
Tanda vital TD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : TD : 120/70 mmHg, RR : 22x/menit, N TD : 120/70 mmHg, N : 92x/menit, TD ; 110/60 mmHg, N : 98x/menit, RR :
(N, RR, temp) 24 x/menit, S : 37⸰
C : 100x/menit, S : 36.9⸰
C RR 20x/menit, S : 37 ⸰
C 20x/menit, S : 37⸰
C
Penemuan fisik yang penting
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu
pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, 2reatinine
serum. Klirens kreatinin,
SGOT, SGPT, albumin, …dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Sering muncul benjolan keluar masuk Luka operasi kasa kering tanpa - -
daerah pusar. rembesan atau darah.
Bengkak di kedua tungkai dan perut.
Cito Herniotomi. Ceftriaxone 1 gr IV/12 Jam Cefadroxil 500 mg PO/12 Jam (I) Cefadroxil 500 mg PO/12 Jam (II)
AB Profilaksis : Ceftriaxone 1 gr IV (Jam
10.00 WIB) drip dalam NS 100 ml.
(Jam 10.15 WIB) Ceftriaxone 1 gr IV (ulang)
AB Terapi : Post Op Ceftriaxone 1 gr IV/12
Jam.
- Lab : - - Lab : -
GDS : 62 mg%;BUN : 38; Kreatinin : BGA : pH 7,33;pCO2 29;HCO3
6,34;Natrium : 136;Kalium : 5,1;Cl : 104 15,3;Tot CO2 16,2;BE -9,2;sat O2
- Thoraks Foto : 100%;HBsAg Non reactif;anti
Cardiomegali HCV Non reactif
- Abdomen Plain Foto 3 Posisi :
Hernia Umbilikalis
- - - -
P : Ceftriaxone 1gr IV E : Ceftriaxone 1 gr IV/12 jam E : Cefadroxil 500 mg PO/12 Jam E : Cefadroxil 500 mg PO/12 jam
E : Ceftriaxone 1 gr IV/12 jam
 Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal 18/09/2017
Diagnosis Post Hernioraphy Hernia Umbilikalis
Strangulata + CKD Stage V
Kondisi umum K/U Penampilan cukup
Tanda vital TD : 120/60 mmHg, N : 88x/menit, RR :
(N, RR, temp) 22x/menit, S : 36,8⸰
C

Penemuan fisik yang penting -

Tindakan Cefadroxil 500 mg PO/12 Jam (III)

(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu
pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)
Pemeriksaan penunjang: -
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur) -

Antibiotika & Regimen dosis : E : Cefadroxil 500 mg PO/12 jam

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
jumah koloni jika ada)