KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI

ANTIMIKROBA (KPRA)

Formulir Permintaan Antibiotik Restriksi

(Diisi Untuk Meminta Antibiotik Golongan 2 dan 3)

Nama Pasien
No RM
Ruangan
Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan
Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya
Dosis dan Durasi AB Selanjutnya
Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Catatan : Mohon dilampirkan Hasil Pemeriksaan Mikrobiologis

Cirebon, ......................................

(…………………………..……….)
DPJP

Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana, Komite
Pengendalian Resistensi Antimikroba RS Sumber Waras menyetujui/tidak menyetujui pemilihan
antibiotik.
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Cirebon, ...........................................

(…………………………..………….)
KOMITE PRA RS SUMBER WARAS