PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu RT 001 RW 012 Kel. Kebayoran Lama Selatan Kec. Kebayoran Lama Selatan. Jakarta
Email: rsud.kebayoranlama@jakarta.go.id/rsud.kebayoranlama@gmail.com

FORM PERMOHONAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK LINI 3

Nama DPJP

Nama Pasien

No. Rekam Medis

Usia

Jenis Kelamin

Berat Badan

Lama Rawat Inap

Asal Pasien Rujukan/Datang Sendiri (*coret yang tidak perlu)

Diagnosa

Data Pendukung
(Klinis, Fisik, Laboratorium,
Rontgen, dll)
Hasil Kultur dan Perkiraan
Resistensi Antibiotik
Riwayat Antibiotik yang Telah
Digunakan di RSUD Kebayoran
Lama
Riwayat Antibiotik yang
Digunakan dalam 90 Hari
Permohonan Antibiotik Lini 3
(Nama Generik dan Dosis)
Alasan Permohonan 1. Hasil kultur menunjukkan kuman HANYA SENSITIF dengan
Antibiotik Lini 3
2. Tidak ada perbaikan klinis pada pasien atau terjadi perburukan
kondisi pasien setelah terapi Antibiotik Lini 1/Lini 2 Selama 3 Hari
3. Pasien rujukan RS Lain dengan hasil kultur kuman sensitif dengan
Antibiotik Lini 3
4. Lainnya:……………………………………………………………
*coret yang tidak perlu
Jumlah Yang Diminta

Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirmkan kepada Ketua Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba (KPRA) Rumah Sehat Untuk Jakarta RSUD Kebayoran Lama.

Keputusan Tim KPRA

Disetujui Antibiotik: ………………………………..Lama Terapi : …………….hari
Tidak Disetujui dengan Alasan Antibiotik: …………………………………………………………………..
Alasan :……………………………………………………………………

Jakarta, ………………………………………………
Mengetahui,

Petugas Farmasi Perawat/Dokter Penerima Ketua/Tim KPRA DPJP/Dokter Pemohon

(………………………….) (………………………….) (………………………….) (………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: