ANTIBIOTIC TIME OUT (ATO)

RSK LINDIMARA
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO.RSKL.24.04 0 1dari2

STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit DITETAPKAN OLEH

OPERASIONAL (SPO) DIREKTUR RSK LINDIMARA
03 Januari 2019

dr. Alharani k.l Manumesa

Nip 197907092010012013

PENGERTIAN Suatu prosedur evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik pada

pasien rawat inap.
TUJUAN Sebagai acuan :
1. Evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik
2. Monitoring efisiensi dan efektifitas pelayanan pasien
infeksi
KEBIJAKAN Adanya Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Resistensi
Antimikroba di RSK Lindimara
PROSEDUR 1. Setiap Dokter yang memberikan terapi AB, harus mengisi
formulir ATO pada hari ke 3 terapi oleh dokter yang
bersangkutan.
2. Formulir ATO yang harus diisi berisi Identitias Pasien,
Jenis AB, Indikasi Terapi AB, Ringkasan Klinis dan
Penunjang yang sesuai indikasi terapi AB.
3. Formulir dikirimkan ke Tim PPRA dan Tim PPRA
menilai kesesuaian indikasi terapi antibiotik.
4. Formulir yang disetujui/ditolak akan dikirimkan kembali
ke ruangan pasien dirawat.
5. Dalam penilaian Formulir, tim PPRA berdiskusi dengan
 dokter penanggung jawab dan menyesuaikan dengan
Pedoman Pemakaian Antibiotik RSK Lindimara
6. Farmasi membuat Kartu Permintaan Obat (KPO) sebagai
dasar penilaian lama terapi Antibiotik.

UNIT TERKAIT 1. Komite Medik

2. Tim PPI
3. Instalasi Farmasi
4. Komite Keperawatan
5. Komite Farmasi dan Terapi
DOKUMEN TERKAIT 1. StandarPelayananMedik
2. Permenkes no 8 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
 LEMBAR EVALUASI ANTIBIOTIC TIME OUT (ATO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Empirik)

Nama Pasien

No RM

Ruangan

Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi

(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan

Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya

Dosis dan Durasi AB Selanjutnya

Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Waingapu

(Nama dan TTD DPJP)

 Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana, Tim
Pengendalian Resistensi Antimikroba RSK Lindimara menyetujui/tidak menyetujui
pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Waingapu ....../........../...........

(Nama dan TTD Tim PRA)

 (Nama dan TTD Tim PRA)
LEMBAR EVALUASI AUTOMATIC STOP ORDER(ASO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Definitif)

Nama Pasien

No RM

Ruangan

Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi

(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan

Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya

Dosis dan Durasi AB Selanjutnya

Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Waingapu

(Nama dan TTD DPJP)

 Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana, Tim
Pengendalian Resistensi Antimikroba RSK Lindimara menyetujui/tidak menyetujui
pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Waingapu ....../........../...........

(Nama dan TTD Tim PRA)