MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN

PERIODE :
KOORDINATOR HCU/ICU :

TANGGAL MONITORING
PENYIMPANAN OBAT/ALKES
A
DIRUANGAN

1 Ada identitas pasien di tiap

lemari/kotak obat pasien
Cek jumlah sisa obat pasien apakah
2 jumlahnya sesuai dengan instruksi
pemakaian obat
Lemari/kotak obat pasien ditempatkan
3
pada lokasi yang aman

4 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes

sesuai (<27°C)
Tempat penyimpanan obat/alkes
5 emergensi tidak bercampur dengan
item lain
tempat penyiapan obat diruang
6 perawatan pada area bersih, tidak
dilewati banyak orang

Obat multidose yang masih akan

dipakai lagi diberi label yang isinya (jam
buka, nama petugas ruangan). Masa
kadaluarsa maksimal setelah obat
7
dibuka : 24 jam (sediaan obat didalam
spuit), 28 hari (injeksi, vial, infus,
apabila tertutup dengan parafilm), 3
bulan (syrup)

TANGGAL MONITORING
LEMBAR MONITORING DAFTAR OBAT
B HARIAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara

pemakaian diisi
2 Ada paraf pemberian obat
3 Ada double check dua petugas untuk
obat High Alert

4 Jumlah stok obat/alkes emergensi

sudah sesuai
TANGGAL MONITORING
C OBAT EMERGENSI

Ada daftar obat dan kadaluarsa pada

1 trolly/kotak emergensi

Trolly/kotak emergensi diletakkan

2 ditempat yang mudah diakses petugas
dan aman dari pencurian
 Trolly/kotak emergensi
3 terkunci/tersegel dan selalu
terkunci/tersegel saat tidak digunakan

Trolly/kotak emergensi dalam keadaan

4 bersih, tidak digunakan untuk
penyimpanan barang lain

Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan

5
rusak di dalam Trolly/kotak emergensi

Pergantiaan obat/alkes emergensi yang

6 dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat
dalam form supervisi

Pergantiaan kunci disposible yang telah

7 dirusak juga tercatat dalam form
supervisi

Obat/alkes emergensi yang digunakan

oleh Dokter/Perawat harus digantikan
8
dalam waktu 1 x 24 jam melalui
peresepan

Pengecekan nomor kunci sesuai dengan

9 nomor kunci terakhir/tidak ada
perbedaan nomor
TANGGAL MONITORING
C HIGH ALERT MEDICATION DAN
LASA/NORUM (HAM & LASA)
1 Ada daftar obat High Alert & LASA
2 Obat High Alert
Penyimpanan/ Tata Letak Obat High
3 Alert Terpisa dengan obat lain

D KETERANGAN

E TANDAN TANGAN APOTEKER

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Cilincing

Hamidah Rahmawati, S.Farm., Apt

N
masi

ti, S.Farm., Apt