RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41 - 43 Telepon: 0271-891538, 891194
Fax: 0271-8824230 Sragen - Kode pos 57221

Status : BPJS/UMUM/ASURANSI
LABEL PASIEN
FORMULIR REKAM PEMBERIAN ANTIMIKROBA Nama Pasien : Kelas : ___________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : MRS/KRS : ___________________________
PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI No. RM : Ruangan : ___________________________
Alamat :
ANTIMIKROBA (PPRA) Diagnosa : ___________________________
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) DPJP : ___________________________

Waktu Pemberian Waktu Tindakan

Nama Antibiotik Profilaksis Dosis Antimikroba Antimikroba Profilaksis Pembedahan
Tanggal Jam Tanggal Jam

*Diisi oleh perawat ruangan atau perawat IBS

Waktu Pemberian Antimikroba Empiris
Nama Antibiotik Empiris Dosis Antimikroba Tanggal Tanggal Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Waktu Pemberian Antimikroba Definitif

Nama Antibiotik Definitif Dosis Antimikroba Tanggal Tanggal Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Dokter Perawat Apoteker

( ........................) ( ........................) ( ........................)