REKAM PEMBERIAN ANTIMIKROBA

KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

Nama : Status : BPJS/UMUM/ ASURANSI Diagnosa :

No RM : KELAS : Dokter :
Tgl lahir : MRS/KRS :
Jenis kelamin : Ruangan :

Nama Antimikroba Profilaksis Dosis Antimikroba Waktu Pemberian Antimikroba Profilaksis Waktu Tindakan Pembedahan
Tanggal Jam Tanggal Jam

*diisi oleh perawat ruangan atau perawat IBS

Nama Antimikroba Empiris Dosis Antimikroba Waktu Pemberian Antimikroba Empiris

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Nama Antimikroba Empiris Dosis Antimikroba Waktu Pemberian Antimikroba Empiris

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Nama Antimikroba Definitif Dosis Antimikroba Waktu Pemberian Antimikroba Definitif

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Apoteker