Anda di halaman 1dari 3

FORM LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: ( L/ P )
No. RM:
Biaya : DiagnosisKeluar:
Alamat :

Herike- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuanfisik yang penting

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Herike- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuanfisik yang penting

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil TesKepekaanAntibiotik


Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
(aerob) jumah koloni jika ada)

Anda mungkin juga menyukai