Fendy Matulatan,dr.

,SpB(K)BA

• Tim KPRA RSUD Dr.Soetomo

• Wakil Ketua KFT RSUD Dr.Soetomo
• Staf SMF Ilmu Bedah RSUD
Dr.Soetomo-FKUA
• Pengurus PABI

KPRA RSUD Dr.Soetomo 1

Cara Mengekstrak
Data Rekam Medis

KPRA RSUD Dr.Soetomo 2

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 3

 Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 4

 LEMBAR PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur Sensitif Intermediate Resisten

KPRA RSUD Dr.Soetomo 5

Penjelasan setiap bagian dari
Lembar Pengumpul Data

KPRA RSUD Dr.Soetomo 6

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 7

Data Demografi Pasien

KPRA RSUD Dr.Soetomo 8

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 9

KPRA RSUD Dr.Soetomo 10
 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 11

BIASANYA PADA
DATA
DEMOGRAFI

KPRA RSUD Dr.Soetomo 12

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 13

KPRA RSUD Dr.Soetomo 14
 Kondisi Px pulang :
-sembuh
-cacat

Diberi catatan:
-pulang paksa
-dipulangkan
-rawat jalan
-meninggal

KPRA RSUD Dr.Soetomo 15

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan TglBisa
KRS dari SOAPi
Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
(catatan petugas)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 16

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp) Ada pada catatan harian
Penemuan fisik yang penting (SOAPi)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 17

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp) Ada pada catatan harian (SOAPi) per hari terkadang
Penemuan fisik yang penting berbeda
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 18

KPRA RSUD Dr.Soetomo 19
 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang) Ada pada catatan harian (SOAPi) per hari terkadang
Pemeriksaan penunjang:
berbeda
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 20

KPRA RSUD Dr.Soetomo 21
 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
Ada pada catatan harian ataupun lembar tindakan
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 22

 Dicatat AB profilaksis
(dosis,rute, waktu pemberian, dosis
ulang/interval)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 23

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan Ada pada catatan harian (SOAPi) ,lembar laboratorium,

(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB atau resume lab
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 24

KPRA RSUD Dr.Soetomo 25
 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
Dicatat pengambilan kultur bila hasil steril (tidak ditulis dalam form kultur)
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)
jika ada pertumbuhan kuman (ditulis pada form kultur)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 26

 LEMBAR PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur Sensitif Intermediate Resisten

KPRA RSUD Dr.Soetomo 27

 Lembar Pengumpulan Data
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) MRS (catat jam KRS)
Usia : ( P/L )
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :

Heri ke-
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP) Di SOAPi dan kroscek dengan Rekam Pemberian Obat
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

KPRA RSUD Dr.Soetomo 28

KPRA RSUD Dr.Soetomo 29
 Contoh
Lembar Pengumpul Data
yang sudah terisi

KPRA RSUD Dr.Soetomo 30

No.Kode : 50242 Diagnosis Masuk: Kondisi MRS Tgl Ruangan Kondisi KRS
Nama : Ny R s.isk + Pindah
Usia : (P) vomiting + low
BB : intake + 18/09/2017 Lemah 22/09/2017 Membaik
No. RM : 1239xxxx Diagnosis Keluar: dipulangkan
(22.30)
Biaya : BPJS
Alamat : Surabaya

Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal 18/09/2017 19/09/2017 20/09/2017 21/09/2017
Diagnosis ec isk + vomiting + ec isk + vomiting + Sepsis ec s.isk ec s.isk
hiponatremia hipotonik hiponatremia hipotonik membaik + membaik +
hipovolemik + hipovolemik + DM T2 hiponatremia hiponatremia
hipotonik hipotonik hipovolemik
hipovolemik + DM T2 + DM T2
Kondisi umum Compos mentis Cukup Baik Lemah
Tanda vital TD : 150/80, N : 104, RR : 20, TD : 120/70, N : 84, RR : TD : 105/61, N : 74, TD : 120/80, N : 92, RR
(N, RR, temp) T : 38.8 20, T : 36.8 RR : 24, T : 36.3 : 20, T : 37
Penemuan fisik Nyeri ulu hati sejak 4 hari, Px muntah kadang- Tidak ada keluhan Mual (+)
yang penting mual (+), muntah (+) setiap kadang, nafsu ,makan
kali makan >10x. Nyeri menurun. Nyeri perut
menjalar ke pinggang. kanan bawah
Riwayat DM (+)
Tindakan

KPRA RSUD Dr.Soetomo 31

 Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal 18/09/2017 19/09/2017 20/09/2017 21/09/2017

Pemeriksaan Ppt : 10.4 Glu : 3+ Leu : 2+ Alb : 4.15 Na : 3.5 Rbc : 3.39
penunjang: c.ppt : 11.2 Bil : - Ery : 10- Wbc : 22.32 K : 128 Hct : 29.8
- Laboratorium aptt : 27.6 Ket : 2+ 25 Rbc : 3.96 Cl : 88 Mcv : 87.9
(DL,UL,FL,
c.aptt : 26.3 Sg + : Leukosit : Hgb : 12.4 Wbc : 9.56 Mchc : 34.9
CRP)
- Foto Thorax na : 123 1.015 10-25 Hct : 34.9 Plt : 246 Mch : 30.7
- Lain-lain k : 4.9 Bld : 2+ DL Mcv : 88.2 Neut# : 7.91 Pct : 0.25
cl : 90 Ph : 7.0 Glu : 257 Plt : 240 Hgb : 10.4
Pro : 1+ Sk : 0.79 Neut# :
Nit : + Bun : 10 20.27
Sgot : 19

Pemeriksaan
mikrobiologi
(kultur)
Antibiotika &
Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Defini
tive/P=Profilaksis)
Inj ceftriaxone 1 2 3 4
2x 1 gr iv

KPRA RSUD Dr.Soetomo 32

 Heri ke- 5
Tanggal 22/09/2017
Diagnosis ec s.isk membaik +
hiponatremia hipotonik hipovolemik
+ DM T2
Kondisi umum Baik
Tanda vital Td : 120/80, N : 80, RR : 19, T : 36.7
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting Keluhan (-)

Px pro KRS

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Inj ceftriaxone 2x1 gr iv 5
KPRA RSUD Dr.Soetomo 33