FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Januari 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 522 1224 671 436 1019
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 100 189 101 48 174
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 3 32 16 11 10
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 1 4 2 2 1

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 20 74 40 47 25
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 20 74 40 47 26

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 120 272 218 192 191
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 466 929 780 656 654
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

996 1054 413 1277 810 1110 486 946 816 299 873 618 561 263

153 131 99 161 126 166 124 191 131 90 194 111 108 71

0 14 2 5 10 70 0 15 8 9 29 10 0 0

0 1 1 1 1 4 0 2 1 2 3 1 0 0

93 88 77 75 48 40 25 103 33 84 69 40 50 21

93 88 77 75 48 40 25 103 33 84 69 40 50 21

382 401 289 246 259 391 284 317 292 359 408 284 245 159

1253 1367 1088 973 902 1348 1054 1166 1015 1190 1326 963 886 557
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1484 780 404 1141 322 875 415 1004 957 388 654 1043 23861 1' SD 55'

179 120 98 177 65 148 108 130 134 88 115 128 3958

0 13 87 220 0 23 0 72 37 7 0 19 722 2' SD 51'

0 1 6 11 0 2 0 3 2 1 0 3 56

112 96 80 90 54 52 22 85 74 56 66 30 1869

112 96 80 90 54 52 22 85 74 57 66 30 1871

257 416 274 348 290 283 190 344 438 323 300 178 8950

1050 1441 1032 1217 1086 978 805 1274 1570 1238 1102 722 32088
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Februari 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 522 1224 1530 1190 1156
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 100 189 238 170 161
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 85 172 134
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 5 4 7

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 57 37 99 80 69
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 57 37 99 80 69

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 288 250 387 397 360
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1076 901 1391 1447 1238
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

996 1054 1238 476 1407 1316 436 731 1041 802 298 912 1114 631

153 131 192 113 190 172 108 150 160 151 78 173 209 132

103 17 10 169 44 5 6 29 42 66 31

5 1 1 6 2 1 1 3 3 6 2

82 59 46 24 77 84 77 65 44 36 18 87 78 37

82 59 46 24 77 84 77 65 44 36 18 87 78 37

399 314 369 283 329 367 388 400 301 329 264 399 272 306

1324 1115 1358 881 1264 1334 1383 1461 1016 1062 850 1203 1026 1068
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

915 597 585 474 770 610 643 594 803 24065

157 98 126 106 146 120 108 123 142 4096

21 26 8 143 10 72 17 1210

2 2 1 7 1 3 2 65

65 42 38 15 65 59 56 57 32 1585

66 42 38 15 65 59 56 57 32 1586

353 283 341 277 350 266 277 284 298 9131

1157 958 1153 810 1145 892 815 870 988 31186
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Maret 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 732 480 1156 786 763
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 139 93 209 165 155
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 21 7 10 51 27
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 3 1 1 3 3

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 36 20 62 44 37
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 36 20 62 44 37

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 339 243 322 295 311
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1027 753 1078 1003 1049
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1009 668 878 282 761 700 764 960 761 779 435 1039 1042 959

173 134 147 102 149 146 156 163 146 164 103 206 213 148

221 52 38 0 129 87 0 62 40 27 0 105 40 55

10 7 3 0 7 5 0 4 1 2 0 6 3 4

45 37 36 19 61 39 41 41 30 37 14 57 62 52

45 37 36 19 61 39 41 41 30 37 14 57 62 52

329 244 314 195 223 268 327 283 265 294 250 355 404 227

1060 810 1046 644 763 847 1055 1023 911 1008 862 1277 1397 755
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

637 577 374 292 1054 929 854 1070 776 956 208 767 23448

123 96 91 66 154 165 145 154 117 120 52 84 4278

196 48 0 18 7 193 8 28 0 20 0 33 1523

9 4 0 2 1 6 1 1 0 1 0 1 89

48 35 32 19 57 49 64 39 44 35 19 26 1237

48 35 32 19 57 49 64 39 44 35 19 26 1237

246 192 165 204 282 337 295 320 256 323 180 247 8535

794 615 527 706 957 1092 933 1047 811 959 564 736 28109
204
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : April 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1024 1050 1001 771 651
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 187 156 186 125 126
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 244 31 0 0 11
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 13 3 0 0 1

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 85 58 54 31 32
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 85 58 54 31 32

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 321 292 311 273 196
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 459 433 477 397 302
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

326 1020 1413 518 1192 996 943 406 1241 1733 1780 1360 355 967

109 210 218 86 206 194 179 130 207 269 266 223 114 177

17 11 92 0 26 188 0 0 50 139 43 69 0 36

2 1 3 0 1 5 0 0 2 5 3 3 0 2

26 73 76 15 74 43 45 20 75 74 54 80 25 58

26 73 76 15 74 43 45 20 75 74 54 80 25 58

194 304 275 136 321 299 306 323 330 407 382 359 243 293

269 453 473 228 533 474 558 525 557 647 607 605 351 442
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

697 1209 928 1082 1072 952 1099 441 1200 1515 1319 30261

152 255 188 199 211 170 206 124 177 235 244 5529

10 0 91 15 38 43 59 6 53 75 0 1347

1 0 4 1 2 2 3 1 3 6 0 67

34 82 58 45 75 49 41 32 80 69 49 1612

34 82 58 45 75 49 41 32 80 69 49 1612

214 372 353 289 312 230 274 273 338 365 334 8919

333 562 548 461 525 377 444 380 549 574 531 14074
1' SD 27'

7' SD 51'
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Mei 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 737 1513 952 533 1508
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 127 122 199 102 228
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 21 13 31
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 1 2 4

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 28 63 38 19 89
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 28 63 38 19 89

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 256 337 323 215 420
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 373 470 508 314 659
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1189 1180 1192 814 964 543 1052 1266 1178 634 740 724 1077 1256

228 186 209 164 180 155 200 242 217 116 147 128 297 168

12 44 15 27 28 20 45 31 25 7 44 59

1 2 1 2 2 2 5 4 3 1 5 5

64 49 69 56 48 20 54 82 69 20 44 46 31 74

64 49 69 56 48 20 54 82 69 20 44 46 31 74

430 323 322 342 288 357 350 467 431 272 312 291 258 328

671 487 537 466 377 529 560 697 623 401 445 424 368 536
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

961 1238 3641 628 1012 998 1110 549 989 539 968 648 32333

155 155 237 137 164 127 149 116 175 153 158 116 5257

105 42 100 50 44 83 52 28 79 19 27 67 1118

6 3 5 6 5 4 5 2 8 2 2 6 94

70 62 56 48 45 29 69 24 80 24 52 51

70 62 56 48 45 29 69 24 80 24 52 51 1573

381 369 421 327 291 214 313 250 361 323 284 298 10154

556 565 671 510 468 330 484 365 622 504 870 988 16378
1'SD 34'

4' SD 29'
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juni 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 437 484 746 586 909
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 109 111 126 123 163
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 25 25 17 33
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 3 3 1 2

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 19 81 65 65 67
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 19 81 65 65 67

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 253 263 408 318 322
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 368 445 592 491 559
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

924 603 730 1075 816 551 595 591 489 1106 551 1016 984 1465

149 122 120 182 134 92 118 119 102 121 93 157 153 200

105 20 22 10 30 10 10 15 13

4 2 2 1 2 1 2 1 1

59 55 27 76 54 47 29 31 34 3 55 49 34 53

59 55 27 76 54 47 29 31 34 3 55 49 34 53

280 333 273 339 393 300 382 410 308 300 331 389 378 425

384 510 393 589 601 436 538 560 464 437 543 607 581 706
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

772 893 981 1769 1440 956 1232 819 1185 683 853 26241

129 150 121 208 164 124 144 105 148 82 131 4000

25 15 7 10 20 76 152 7 647

2 1 1 1 3 3 9 1 46

22 21 3 70 64 54 46 29 47 49

22 21 3 70 64 54 46 29 47 49 1308

300 338 262 280 419 342 259 278 340 309 249 9781

447 528 380 526 619 521 442 433 517 454 426 15097
1' SD 45'

5' SD 34'
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juli 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 658 1678 734 974 1125
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 119 128 118 143 131
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 19 93
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 3 5

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 54 46 47 33 32

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 54 46 47 33 32

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 294 308 335 268 293
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 461 513 545 428 439
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

419 1346 1294 1460 829 905 1056 753 1029 596 953 1267 1837 910

111 197 151 156 146 171 189 163 131 127 174 194 120 124

10 66 83 102 53 32 16 47 40 67 27

1 3 6 6 4 2 2 4 3 2 2

53 57 1 58 28 43 3 34 58 56 64 43 29

53 57 1 58 28 43 3 34 58 56 64 43 29

213 443 456 328 383 325 354 291 328 308 327 324 322 339

299 688 754 490 622 476 613 455 562 549 584 519 497 575
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

342 423 1260 941 1127 1121 1189 199 340 963 291 28019 1' s/d 29'

118 46 177 3134

62 64 781 5' s/d 31'

4 4 51

2 55 45 46 48 46 1 4 6 9 1001

2 55 45 46 48 46 1 4 6 9 1001

239 350 315 259 302 272 232 231 206 235 276 264 9420

389 563 549 436 502 461 427 385 316 385 471 438 15391
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Agustus 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 378 546 877 1286 2743
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 73 138 84 183 210
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 83 12
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 4 1

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 2 0 2 74 71
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 2 0 2 74 71

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 256 374 348 239 381
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 444 601 489 376 607
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1917 1691 967 1591 613 1191 986 790 811 819 1328 466 898 785

211 203 143 155 125 129 115 137 151 123 187 114 113 163

22 10 10 43 13 9 11 61 96

3 1 1 3 2 1 1 5 7

51 59 25 29 4 72 58 50 55 30 25 2 72 58

51 59 25 29 4 72 58 50 55 30 25 2 72 58

191 391 306 347 282 399 372 322 308 248 363 265 368 317

378 619 499 499 429 639 541 525 506 403 520 400 570 555
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

540 1341 1247 1318 228 1647 2026 1564 1496 912 695 1092 34789 1' s/d 33'

64 169 176 98 48 209 183 198 189 92 109 140 4432

31 103 58 102 12 6 12 3 697 3' s/d 22'

2 4 4 5 2 1 1 1 49

46 61 41 35 1 69 59 58 53 30 43 5 1240

46 61 41 35 1 69 59 58 53 30 43 5 1240

364 407 385 379 342 391 418 433 345 281 282 271 10375

549 641 601 600 512 631 743 644 562 450 486 440 16459
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : September 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1311 5508 1290 1020 995
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 202 250 218 127 165
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 67 43 10 102 35
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 3 3 1 9 2

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 62 73 57 52 43
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 62 73 57 52 43

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 354 464 434 297 389
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 580 768 658 466 552
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1085 506 1509 1719 3494 1658 3950 1214 1379 650 803 1555 3086 1119

170 172 214 269 222 224 288 106 138 161 163 227 211 161

26 21 2 10 12 10 34 34

2 1 48 1 1 1 1 1

48 4 78 72 69 57 45 45 82 58 60 64 56

48 4 78 72 70 57 45 45 82 58 60 64 56

391 237 418 461 431 466 355 242 259 383 406 383 261 397

604 392 664 741 713 768 643 432 392 644 624 597 594 655
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1208 172 1934 1471 1155 1341 1204 982 739 883 659 45599 1' s/d 44'

145 63 296 181 177 198 196 96 221 190 126 5577

47 42 49 30 35 4 17 10 640 4' s/d 31'

3 3 2 1 2 1 2 1 89

39 1 69 82 46 49 41 50 5 67 77 1551

39 1 69 82 46 49 41 50 5 67 77 1552

270 249 358 378 336 349 354 314 309 406 376 10727

471 444 628 645 530 576 576 536 468 659 576 17596
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1018 2700 1037 1241 882
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 216 115 177 162 135
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 307 102 100 30 71
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 13 4 10 3 3

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 54 54 33 30 4
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 54 54 33 30 4

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 439 344 344 365 269
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 698 620 547 632 448
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1990 1060 1468 2089 683 1075 453 1904 1573 1339 1724 752 1124 1264

252 180 273 283 106 191 142 232 263 353 199 208 277 85

43 30 65 30 90 36 131 197 58 47 50 40

2 2 2 1 4 3 8 15 5 4 3 4

81 70 59 68 54 39 6 84 66 49 68 41 42 1

81 70 59 68 54 39 6 84 66 49 68 41 42 1

384 369 431 477 353 419 330 377 474 627 388 273 410 390

679 628 708 773 600 640 445 666 780 927 644 470 634 544
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1303 1148 1601 1413 920 508 841 1733 1622 1587 1492 448 39992 1' s/d 58'

199 155 209 202 183 110 133 171 230 140 202 122 5905

81 23 17 5 7 185 119 28 178 60 2130 4' s/d 41'

6 1 1 1 1 8 4 2 8 2 120

66 57 76 60 34 6 83 69 55 60 33 1502

66 57 76 60 34 6 83 69 55 60 33 1502

465 357 366 369 339 190 250 362 385 332 337 241 11456

731 595 615 594 554 335 388 602 647 578 563 400 18685
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : November 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 832 1077 1092 732 924
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 154 136 222 171 207
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 32 12 46 30 51
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 2 1 4 1 5

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 32 85 87 77
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 32 85 87 77

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 314 389 408 403 459
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 513 455 756 663 716
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

873 630 1097 672 666 1135 987 1456 1169 1008 812 1382 1121 1036

160 133 217 147 149 209 177 235 190 211 146 163 190 199

78 96 5 77 110 10 12 5 50 8 21 41

4 4 1 7 6 1 1 1 4 1 1 3

62 38 41 5 73 90 42 62 47 48 6 85 74 72

62 38 41 5 73 91 42 62 47 48 6 85 74 72

399 396 442 322 323 481 402 404 406 406 293 322 327 371

627 589 641 464 591 776 598 665 617 615 414 550 540 571
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

844 984 785 623 1430 904 1387 950 817 1363 487 29,275 1' s/d 34'

188 200 109 159 244 170 188 167 198 246 146 5,431

17 15 98 60 15 16 10 79 994 3' s/d 30'

2 1 6 4 1 1 1 5 68

83 43 45 6 85 82 63 59 38 62 1,592

83 43 45 6 85 82 63 59 38 62 1,593

319 328 265 251 335 259 301 305 312 472 316 10,730

602 501 440 403 511 463 547 488 459 730 474 16,979
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Desember 2014

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1773 5724 1153 180 735
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 265 230 225 66 177
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 82
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 7

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 91 70 57 92 28
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 91 70 57 92 28

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 385 288 386 154 360
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 660 479 593 290 537
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1096 590 582 532 1096 1153 334 1109 855 555 1146 923 191 972

210 165 133 112 184 253 91 174 127 128 212 170 64 161

93 45 19 44 6 89 13

4 4 2 2 2 4 3

60 70 55 29 79 38 58 2 97 97 41 67 34

60 70 55 29 79 38 58 2 97 97 41 67 34

324 265 248 158 317 412 354 407 245 272 295 309 283 269

504 406 416 245 546 737 562 644 377 439 475 472 436 442
 TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

708 1029 2086 1661 1483 887 898 1572 707 893 1740 1161 35524

161 123 273 284 197 173 190 195 145 157 289 169 5503

30 161 93 48 9 122 7 85 36 982

3 10 7 5 1 7 1 5 2 69

57 3 90 93 65 9 10 74 1 74 91 56 1688

57 3 90 93 65 9 10 74 1 75 91 56 1689

246 259 356 473 271 307 259 290 281 228 324 256 9281

411 375 614 828 462 496 447 488 432 413 620 485 15331
1' s/d 30'

2' s/d 26'

JM BULAN JUNI
APOTEKER KAS ARISAN DITERIMA
1 Anna Apriyanti 2,952,655 73,816 500,000 3,544,526 5,923,365
2 Ani hairiah 2,057,023 51,426 1,000,000 2,498,119 3,503,716
3 Nisa Khairina 2,012,730 50,318 500,000 2,387,455 3,849,867
4 Yatrifina 2,034,411 50,860 500,000 2,302,614 3,786,165
ASISTEN - -
1 Agus 618,190 15,455 - 950,602 1,553,337
2 Anita 641,933 16,048 250,000 978,665 1,354,550
3 Desie 591,218 14,780 250,000 851,958 1,178,396
4 Dewi 664,836 16,621 500,000 1,035,887 1,184,102
5 Diajeng 641,933 16,048 1,000,000 978,665 604,550
6 Uci 682,105 17,053 500,000 1,110,289 1,275,341
7 Laila 641,933 16,048 1,000,000 978,665 604,550
8 Maulida 664,836 16,621 500,000 1,035,887 1,184,102
9 Yulia 641,933 16,048 500,000 978,665 1,104,550
10 Nisa 664,018 16,600 250,000 1,033,844 1,431,262
11 Rizka 589,583 14,740 - 847,871 1,422,714
12 Yauma 601,852 15,046 - 878,526 1,465,332
13 Hefni 601,852 15,046 500,000 878,526 965,332
14 Sufi 601,852 15,046 - 878,526 1,465,332
15 Indri 589,583 14,740 250,000 847,871 1,172,714
16 Dini 601,852 15,046 500,000 878,526 965,332
17 Iis 601,852 15,046 500,000 878,526 965,332
18 Anggi 601,852 15,046 1,000,000 878,526 465,332
GUDANG -

Heri 603,488 15,087 500,000 882,613 971,014

Isna 664,836 16,621 500,000 1,035,887 1,184,102

Rini 664,836 16,621 1,000,000 1,035,887 684,102

Wiji 688,558 17,214 500,000 1,095,153 1,266,497

22,921,750 573,044 12,500,000 31,682,279 41,530,985
 3,125,000

20,949,561
43,871,311
54,030,985
GUDANG JM JUNI KAS ARISAN JLH DITERIMA

18 Wiji Rahayu 838,232 20,956 - 817,276

19 Rini 818,598 20,465 500,000 298,133

20 Isna 809,762 20,244 500,000 289,518

21 Heri 753,804 18,845 500,000 234,959

1,639,886
JM BULAN JUNI
APOTEKER KAS ARISAN DITERIMA
1 Anna Apriyanti 4,271,355 106,784 500,000 25,000 ###
2 Ani Hairiah 3,183,594 79,590 750,000 ### -
3 Nisa Khairina 3,138,828 78,471 750,000 25,000 ###
ASISTEN - -
1 Agus 757,383 18,935 500,000 25,000 213,448
2 Anita 791,110 19,778 500,000 25,000 246,332
3 Desie 739,079 18,477 250,000 25,000 445,602
4 Dewi 809,762 20,244 500,000 25,000 264,518
5 Diajeng 791,110 19,778 500,000 25,000 246,332
6 Uci 829,896 20,747 500,000 25,000 284,149
7 Laila 791,110 19,778 500,000 25,000 246,332
8 Maulida 809,762 20,244 500,000 25,000 264,518
9 Yulia 782,274 19,557 500,000 25,000 237,717
10 Nisa 808,781 20,220 500,000 25,000 263,561
11 Rizka 737,115 18,428 25,000 693,687
12 Yauma 751,841 18,796 25,000 708,045
13 Hefni 751,841 18,796 25,000 708,045
14 Sufi 751,841 18,796 25,000 708,045
15 Indri 737,115 18,428 25,000 693,687
16 Dini 751,841 18,796 25,000 708,045
17 Iis 751,841 18,796 25,000 708,045
838,232 20,956
818,598 20,465
809,762 20,244
753,804 18,845
673,947 ### ### ###
GUDANG JM YANTIS

18 Wiji Rahayu 212,339

19 Rini 203,410

20 Isna 199,392

21 Heri 173,944
789,085
JM YANTIS
APOTEKER KAS ARISAN DITERIMA
1 Anna Apriyanti 250,000 ###
2 Ani Hairiah 500,000 ###
3 Nisa Khairina 250,000 ###
4 Yatripina 250,000 ###
ASISTEN ###
1 Agus 257,400 219,637 200,518 271,382 - 948,937
###
2 Anita 267,976 226,764 207,002 280,356 125,000 857,098
###
3 Desie 242,776 201,196 183,532 249,734 125,000 752,238
###
4 Dewi 277,010 238,310 217,601 294,185 250,000 777,106
###
5 Diajeng 267,976 226,764 207,002 280,356 500,000 482,098
###
6 Uci 292,520 251,859 230,096 309,975 250,000 834,450
###
7 Laila 267,976 226,764 207,002 280,356 500,000 482,098
###
8 Maulida 277,010 238,310 217,601 294,185 250,000 777,106
###
9 Yulia 263,697 226,764 207,002 280,356 250,000 727,819
###
10 Nisa 276,535 237,898 217,222 293,692 125,000 900,347
###
11 Rizka 241,825 200,372 182,775 248,746 - 873,718
###
12 Yauma 248,957 206,557 188,453 256,155 - 900,122
###
13 Hefni 248,957 206,557 188,453 256,155 250,000 650,122
###
14 Sufi 248,957 206,557 188,453 256,155 - 900,122
###
15 Indri 241,825 200,372 182,775 248,746 125,000 748,718
###
16 Dini 248,957 206,557 188,453 256,155 250,000 650,122
###
17 Iis 248,957 206,557 188,453 256,155 250,000 650,122
###
18 Anggi 248,957 206,557 188,453 256,155 500,000 400,122
###
GUDANG 3,750,000 13,312,465
###
18 Wiji Rahayu 250,000 ###
19 Rini 500,000 ###
20 Isna 250,000 ###
21 Heri 250,000 ###

### ### ### 26,624,930

###
715,000
###
DITERIMA

ACC
715000

ACC 63000 (970,320)

17,062,465
JM BULAN SEPTEMBER
APOTEKER KAS ARISAN

1 Anna Apriyanti 3,323,990 83,100 250,000 6,559 11,866 16,250

2 Ani Hairiah 2,304,134 57,603 500,000

3 Nisa Khairina 2,260,064 56,502 250,000 4,931 8,898 12,292

4 Yatripina 2,295,187 57,380 250,000 4,167 7,488 10,165

ASISTEN

1 Agus 679,445 16,986 - 2,648 4,789 6,860

2 Anita 706,456 17,661 125,000 2,719 4,845 6,932

3 Desie 655,997 16,400 125,000 2,142 3,714 5,262

4 Dewi 729,244 18,231 250,000 2,926 5,356 7,686

5 Diajeng 706,456 17,661 500,000 2,719 4,845 6,932

6 Uci 743,037 18,576 250,000 3,452 6,215 8,965

7 Laila 706,456 17,661 500,000 2,719 4,845 6,932

8 Maulida 729,244 18,231 250,000 2,926 5,356 7,686

9 Yulia 706,456 17,661 250,000 2,621 4,845 6,932

10 Nisa 728,430 18,211 125,000 2,915 5,338 7,659

11 Rizka 654,369 16,359 - 2,120 3,678 5,208

12 Yauma 666,577 16,664 - 2,283 3,951 5,612

13 Hefni 666,577 16,664 250,000 2,283 3,951 5,612

14 Sufi 666,577 16,664 - 2,283 3,951 5,612

15 Indri 654,369 16,359 125,000 2,120 3,678 5,208

16 Dini 666,577 16,664 250,000 2,283 3,951 5,612

17 Iis 666,577 16,664 250,000 2,283 3,951 5,612

18 Anggi 666,577 16,664 500,000 2,283 3,951 5,612

GUDANG

18 Wiji Rahayu 823,719 20,593 250,000

19 Rini 796,452 19,911 500,000

20 Isna 796,452 19,911 250,000

21 Heri 725,936 18,148 250,000

JUMLAH 25,725,355 643,134 6,250,000 154,641

1,750,000
4,500,000
DITERIMA TANDA TANGAN

3,025,565

1,746,531

1,979,683

2,009,627 7,014,876
-

676,756

578,291

525,715

476,981

203,291

493,093

203,291

476,981

453,193

601,131

649,016

661,759

411,759

661,759

524,016

411,759

411,759

161,759
14,773,663

553,126 15,416,797

276,541

526,541

457,788

19,157,706 17696
619000

636696
JM BPJS
APOTEKER ARISAN
1 Anna Apriyanti 2,921,620 2,315,342 57,884 125,000
2 Ani Hairiah -
3 Nisa Khairina -
JM BPJS Yatrifina 2,745,851 2,303,107 57,578 225,000
ASISTEN KAS ARISAN DITERIMA

1 Agus 1,064,560 702,359 17,559 20,000 100,000 1,629,360

2 Anita 1,097,735 729,987 18,250 20,000 162,500 1,626,972

3 Desie 965,919 669,644 16,741 20,000 112,500 1,486,322

4 Dewi 1,157,264 755,848 18,896 20,000 225,000 1,649,216

5 Diajeng 1,097,735 729,987 18,250 20,000 300,000 1,489,472

6 Uci 1,230,685 777,201 19,430 20,000 225,000 1,743,456

7 Laila 1,097,735 729,987 18,250 20,000 250,000 1,539,472

8 Maulida 1,157,264 755,848 18,896 20,000 125,000 1,749,216

9 Yulia 1,097,735 729,029 18,226 20,000 225,000 1,563,538

10 Nisa 1,155,138 754,890 18,872 20,000 62,500 1,808,656

11 Rizka 961,667 668,686 16,717 20,000 - 1,593,636

12 Yauma 993,558 682,095 17,052 20,000 - 1,638,601

13 Hefni 993,558 682,095 17,052 20,000 225,000 1,413,601

14 Sufi 993,558 682,095 17,052 20,000 - 1,638,601

15 Indri 961,667 667,728 16,693 20,000 162,500 1,430,202

16 Dini 993,558 682,095 17,052 20,000 125,000 1,513,601

17 Iis 993,558 682,095 17,052 20,000 125,000 1,513,601

18 Anggi 993,558 682,095 17,052 20,000 250,000 1,388,601

GUDANG
18 Wiji Rahayu 24,673,923 17,382,213
855,960 434,555 360,000 2,675,000
250,000 28,416,122
19
20 Rini
Isna 827,056
827,056 500,000
250,000
21 Heri 752,302
3,702,008 250,000
2,516,927

42,056,136 205864
640,419
 1 Agus 48,789 56,039 72,283 57,904 53,954 288,969

2 Anita 45,129 51,835 66,860 53,559 49,906 267,289

3 Desie 25,925 39,703 38,409 41,024 38,226 183,287

4 Dewi 51,850 59,555 76,818 61,536 57,339 307,098

5 Diajeng 45,129 51,835 66,860 53,559 49,906 267,289

6 Uci 64,080 73,603 94,937 76,052 70,864 379,536

7 Laila 45,129 51,835 66,860 53,559 49,906 267,289

8 Maulida 51,850 59,555 76,818 61,536 57,339 307,098

9 Yulia 45,129 51,835 66,860 53,559 49,906 267,289

10 Nisa 51,850 59,555 76,818 61,536 57,339 307,098

11 Rizka 35,527 40,806 50,500 40,454 37,695 204,982

12 Yauma 37,687 43,288 52,634 42,164 39,288 215,061

13 Hefni 37,687 43,288 52,634 42,164 39,288 215,061

14 Sufi 37,687 43,288 52,634 42,164 39,288 215,061

15 Indri 35,527 40,806 50,500 40,454 37,695 204,982

Aulia 37,687 43,288 41,876 44,728 41,677 209,256

Rinta 34,087 29,364 37,875 30,341 28,271 159,938