FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Januari 2018

J UM L A H RATA
Jumlah
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien -
yang disurvey dalam 1 bulan. ###
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut -
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan -
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. ###
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut -

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey -
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey -

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 737 1048 732 992 950 971 930 865 1052 652 863 949 941 971 832 752 816 1038 1065 831 1046 847 1023 777 718 865 1326 1256 976 911 688 28,420
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 954 1349 950 1401 1276 1336 1308 1135 1388 856 1195 1308 1235 1296 1145 1067 1030 1446 1480 1167 1443 1215 1399 1103 903 1130 1749 1687 1353 1313 970 38,587

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Februari 2017

J UM L A H
JUMLAH RATA-
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 103048
yang disurvey dalam 1 bulan. 11.77
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 343 328 290 371 204 331 374 381 411 235 361 163 321 370 300 294 309 274 183 380 336 300 291 328 244 290 395 346 8753
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 892 384 450 944 678 ### 666 243 87 333 35 ### ### ### 827 706 ### 23 ### ### ### 396 98 413 214 ### ### 23005
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 31.69
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 25 15 26 29 29 43 19 15 5 20 4 41 43 26 22 18 35 4 38 40 40 25 7 29 11 63 54 726

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 125 97 89 137 125 166 147 93 49 86 160 165 122 114 127 172 138 131 90 49 64 157 145 2748
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 126 98 90 139 126 167 148 94 50 87 161 166 125 116 128 173 139 132 91 52 66 158 146 2778

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 901 950 835 828 575 789 798 878 769 652 707 543 905 ### 531 641 753 830 473 840 804 705 729 871 721 608 906 860 21407
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan ### ### ### ### 759 ### ### ### ### 841 ### 729 ### ### 748 ### ### ### 636 ### ### ### ### ### ### 877 ### ### 30199

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Maret 2017

J UM L A H JLH RATA
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 5560 3110 5340 3152 1510 3981 2948 2556 3119 2477 2244 1333 3786 4149 3781 4245 2586 37999 1946 3370 4937 3283 3694 3490 10334 2460 5295 782 6704 7108 4757 152036
yang disurvey dalam 1 bulan. 15.69
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 315 311 373 326 205 267 290 322 392 300 285 165 336 382 360 350 251 316 219 338 357 332 345 302 409 214 344 245 393 337 311 9692
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 608 908 2098 776 46 491 659 612 817 259 864 16 1509 904 913 746 595 798 3 1340 694 399 1040 563 1418 20 1431 47 628 1443 895 23540
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 28.53
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 17 47 50 22 8 23 28 24 29 16 39 3 44 37 30 29 23 32 1 45 31 18 36 21 38 4 41 6 24 34 25 825

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 131 102 83 105 113 99 93 148 65 75 140 151 137 140 68 122 155 119 102 131 74 153 148 156 134 68 3012
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 131 102 83 105 113 99 93 148 65 75 140 151 137 140 68 122 155 119 102 131 74 153 148 156 134 68 3012

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 970 825 1051 919 594 890 832 980 936 820 949 563 1192 997 865 862 702 869 712 997 902 933 1011 880 978 632 834 574 878 898 747 26792
formularium dalam 1 bulan. 70.29 71.8 72.8 78 70.4 68.6 72.5 74.4 69.4 70.1 76.8 73.7 72.2 71.9 67.8 69.2 74.1 73.96 76 75.1 72.6 80.5 75.2 71.1 68.58 73.7 69.1 75.4 71.4 74.2 77.2
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1380 1149 1443 1178 844 1297 1148 1317 1348 1170 1236 764 1651 1387 1276 1245 947 1175 937 1328 1243 1159 1344 1238 1426 858 1207 761 1230 1210 967 36863

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : April 2017

J UM L A H RATA
JUMLAH
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 6025 3116 3761 4396 3861 4553 2761 3406 1150 6799 7013 6237 4493 2068 4473 1349 4763 5268 4891 4351 2104 4395 835 1035 8203 3992 4333 4927 5910 456 120924
yang disurvey dalam 1 bulan. 13.5413
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 433 271 311 366 338 368 290 337 179 296 324 333 284 224 288 203 361 374 375 360 265 293 174 182 349 276 296 294 331 155 8930
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 1518 38 1695 2743 879 1307 291 641 71 952 2555 814 1131 41 1254 39 1152 1085 438 534 280 908 18 38 2182 1173 1297 734 1170 17 26995
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 34.5205
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 50 8 37 59 23 51 14 28 14 25 43 22 25 11 31 6 34 36 15 18 12 32 3 5 53 28 40 24 31 4 782

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 103 148 118 146 61 107 138 160 126 128 100 141 141 128 112 60 132 184 127 110 91 125 2830
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 103 148 118 146 61 107 138 160 126 128 100 141 141 128 112 60 133 184 127 110 91 125 2831

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 925 682 939 1101 939 989 810 906 621 829 969 906 780 658 973 739 1023 891 932 921 803 850 559 538 1028 904 810 709 923 619 25276
formularium dalam 1 bulan. 74.6 80.5 80 77 73.6 78.1 79.1 80 77 72.1 76.1 71.7 75.1 79.9 77.3 76.3 74.4 70.9 72.3 77.1 77.7 76.4 87 83.9 76.5 80.9 72.7 71.9 78.1 76
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1240 847 1174 1430 1275 1266 1024 1132 807 1149 1274 1263 1038 824 1258 969 1375 1256 1289 1194 1034 1112 641 641 1343 1118 1114 986 1182 813 33068

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Mei 2017

J UM L A H RATA
JLH
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 835 8014 6457 4860 3690 6564 1295 5410 5894 8081 777 2192 5298 868 5243 4265 4781 3775 3267 4797 800 3675 5494 6937 845 2599 3125 1128 5613 3513 4498 124590
yang disurvey dalam 1 bulan. 13.92
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 208 383 365 300 312 368 194 400 375 358 229 291 243 200 330 347 367 372 283 299 162 296 351 351 162 196 270 161 316 218 242 8949
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 80 3692 1092 1681 455 2142 42 1454 1679 1057 22 82 859 47 1188 1008 344 1173 391 1183 8 718 1795 671 12 305 287 68 1747 618 449 26349
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 33
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 12 61 20 48 19 39 8 38 42 27 5 5 25 9 33 37 13 59 18 38 2 31 47 27 5 15 18 6 49 26 17 799

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 202 137 121 76 150 0 143 152 0 156 65 130 0 114 165 127 141 86 130 0 115 134 162 0 66 89 0 146 113 125 3045
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 202 137 121 76 150 0 143 152 0 156 65 130 0 114 165 127 141 86 130 0 115 134 162 0 66 89 0 146 113 125 3045

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 667 1082 1063 1124 840 981 719 1109 1073 1045 661 716 960 735 953 947 1062 1062 837 954 527 844 1132 915 587 629 872 609 1011 309 259 26284
formularium dalam 1 bulan. 77.5 76.6 75.3 78.1 68.2 74 77.6 75.7 76.1 65.9 80 71.1 71 75 71.6 71.7 77 78.3 80.4 77.1 78 73.5 82.3 73.1 75 76.52 81.8 79.5 75.17 66.74 68
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 861 1413 1412 1440 1232 1326 926 1465 1410 1586 826 1007 1353 984 1331 1320 1379 1357 1041 1237 680 1148 1376 1252 779 822 1066 766 1345 463 381 34984

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juni 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 5235 2573 3911 702 3224 5697 4170 3653 2951 3510 852 5872 3482 4206 3440 2712 3432 726 4525 5503 3502 3860 687 2564 709 775 1172 1049 1070 1410 87174
yang disurvey dalam 1 bulan. 11.77
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 336 235 298 149 255 316 302 303 241 288 165 321 256 259 297 238 244 141 262 320 246 248 164 232 185 156 211 239 229 271 7407
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 479 277 450 70 865 1416 727 1117 327 404 20 857 748 279 752 120 593 1551 1238 310 1134 28 230 22 31 49 38 14132
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 24.62
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 20 15 20 10 35 45 31 43 18 18 4 32 27 14 27 6 26 39 44 17 37 6 13 5 9 7 6 574

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 125 50 105 125 142 102 122 72 114 142 101 102 102 58 99 139 144 95 121 71 2131
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 125 50 105 125 142 102 122 72 115 142 101 102 102 58 99 139 144 95 121 71 2132

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 900 640 751 515 751 1009 869 825 697 847 408 806 795 751 812 710 755 368 656 733 707 770 507 717 558 520 716 680 895 893 21561
formularium dalam 1 bulan. 79.4 77.76 69.22 76 74.5 77 73.83 70.75 74.47 77.07 73 71.52 72.8 77.03 77.55 81.7 74.38 70 70.84 75.33 75.53 76.69 67.8 71.99 78.2 80.9 74.2 69 78.37 75
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1134 823 1085 681 1008 1310 1177 1166 936 1099 559 1127 1092 975 1047 869 1015 526 926 973 936 1004 748 996 714 643 965 986 1142 1190 28852

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juli 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2613 765 8153 7456 7595 7080 2635 7472 812 6841 6244 6210 5222 1639 2102 753 6537 5477 5863 3352 2434 2871 480 3951 4200 2919 1888 1619 2824 1550 5341 124898
yang disurvey dalam 1 bulan. 13.91
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 243 175 331 349 327 351 260 336 179 316 325 304 813 217 294 164 337 308 311 291 218 255 138 332 273 302 296 224 251 173 286 8979
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 254 25 1529 2190 915 1437 334 1143 11 1530 1211 536 907 89 457 52 767 702 558 634 81 607 14 582 1470 249 130 81 442 777 19714
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 27.12
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 15 7 47 45 25 35 14 23 2 33 44 20 38 7 41 11 31 29 19 36 7 28 6 31 43 16 11 6 14 43 727

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 71 177 245 174 138 62 126 121 141 130 151 47 60 164 133 125 120 55 97 136 133 106 65 50 99 123 3049
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 71 177 245 174 138 62 126 121 141 130 151 47 60 164 133 125 120 55 97 136 133 106 65 50 99 123 3049

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 701 724 943 856 966 890 788 960 610 777 1049 939 875 545 1381 569 933 841 841 773 622 773 472 803 800 808 691 573 754 542 919 24718
formularium dalam 1 bulan. 77.63 75 73.6 65.3 74.5 78.1 77.6 72.4 82 73.1 76.35 78.38 74.28 74.76 86 79.6 74.76 71.7 73.58 71.57 74 76.7 79 73.3 74.14 77 69.87 71.89 75.63 81.7 76.1
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 903 968 1281 1311 1297 1140 1015 1326 743 1063 1374 1198 1178 729 1606 715 1248 1173 1143 1080 841 1008 595 1095 1079 1050 989 797 997 663 1207 32812

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

60
Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt
NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Agustus 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 5763 4759 5494 3033 4754 776 9066 8077 8057 7439 3766 5516 971 7105 8388 7314 1106 4094 6161 ### 4074 8248 9128 8030 3677 4811 585 6178 6775 5086 5460 2E+05
yang disurvey dalam 1 bulan. 16.77
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 322 309 283 289 286 179 386 395 385 343 316 338 199 374 392 395 201 265 245 192 304 388 312 388 308 261 164 469 393 380 363 9824
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 1042 387 1141 109 471 14 1535 1495 528 1043 206 739 13 1227 1079 327 5 573 1638 33 891 1553 647 856 146 1422 19 1253 2517 622 971 24502
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 20.91
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 47 19 42 10 14 3 61 78 35 56 17 46 2 60 64 17 1 25 48 6 40 80 40 47 10 40 3 71 101 28 61 1172

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 159 120 135 87 96 155 140 114 146 57 98 139 138 154 89 115 160 134 147 128 58 103 123 162 140 115 3212
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 159 120 135 87 96 155 140 114 146 57 98 139 138 154 89 115 160 134 147 128 58 103 123 162 140 115 3212

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 952 884 735 788 829 610 895 965 891 953 799 1114 585 993 971 1007 774 713 852 663 989 1137 963 912 721 717 478 886 928 931 827 26462
formularium dalam 1 bulan. 78.68 77.5 70.81 74.7 78.73 80 74.3 79.16 76.61 77.6 76.1 76.51 75 77.88 80.25 77.76 81 75.4 75.47 82 75.5 77.3 76.19 79.65 80.29 75.47 69 80.84 72.11 75 74
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1210 1141 1038 1055 1053 759 1205 1219 1163 1228 1050 1456 779 1275 1210 1295 955 946 1129 811 1310 1470 1264 1145 898 950 696 1096 1287 1241 1117 34451

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : September 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasi 677 2801 5914 5883 4036 4297 4374 3017 4381 929 4976 6417 4705 3610 2688 3544 899 4714 5344 7390 1102 3256 3976 969 5298 2917 4082 2699 1797 4121 110813
yang disurvey dalam 1 bulan. 13.19
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 150 289 476 346 300 332 322 245 328 163 318 318 286 258 250 241 170 322 334 347 204 246 236 202 326 272 294 261 242 323 8401
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 40 799 62 70 919 411 194 220 547 114 1378 1044 1053 846 166 616 7 1077 1581 472 30 464 944 34 1032 720 556 713 147 719 16975
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 24.39
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 10 34 10 5 42 17 12 16 19 9 49 25 35 32 9 22 2 50 49 24 4 23 32 6 39 30 26 29 9 27 696

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 54 0 171 141 134 139 97 131 0 169 135 117 129 89 92 0 171 153 154 0 97 110 0 177 144 114 88 64 119 2989
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 54 0 171 141 134 139 97 131 0 169 135 117 129 89 92 0 171 153 154 0 97 110 0 177 144 114 88 64 119 2989

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 496 770 645 968 954 861 767 866 899 474 784 805 797 712 1029 890 594 993 1011 834 708 599 734 474 917 905 818 901 728 1003 23936
formularium dalam 1 bulan. 77 78 77 77 76 71 72 77 77 76 70 72 75 73 77 83 77 78 80 76 81.5 67 76 78 74 79 74 81 78.3 80
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 641 991 834 1252 1263 1215 1068 1125 1175 627 1113 1122 1063 974 1339 1068 776 1276 1270 1098 869 900 972 604 1238 1141 1102 1110 930 1256 31412

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 939 4655 5264 4974 4569 2773 3694 1294 4872 3747 4531 3491 3124 3455 664 3971 3798 5353 2099 3179 2739 1037 3873 4120 4619 3030 2132 2747 720 4050 3541 103054
yang disurvey dalam 1 bulan. 11.45
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 183 350 339 378 346 261 301 191 330 262 297 277 254 314 156 293 306 348 308 292 267 153 344 320 338 302 230 280 186 464 331 9001
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 9 961 1821 626 1125 264 530 78 1420 878 1035 1102 624 690 14 907 1805 473 531 124 349 34 1059 1479 543 645 361 617 29 870 1038 22041
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 23.60
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 2 38 54 26 34 13 26 9 53 45 35 43 24 31 3 40 61 23 34 9 18 6 55 56 26 33 17 32 6 44 38 934

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 159 148 167 139 75 114 202 175 120 117 92 123 172 161 155 98 75 103 150 165 153 115 68 101 148 140 3435
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 159 148 167 139 75 114 202 175 120 117 92 123 172 161 155 98 75 103 150 165 153 115 68 101 148 140 3435

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 575 1000 1048 956 837 690 863 670 968 1045 876 825 693 839 490 765 886 948 949 752 858 549 1007 981 985 938 763 897 596 904 976 26129
formularium dalam 1 bulan. 76.8 75.8 78.7 74.7 73.4 72.4 76.4 83.5 75.3 75.6 74 74.5 77.5 75.9 75 73.9 74.8 74.8 81 77 81.2 77.8 76.5 74.8 74.2 74.4 77.6 78 81 73.6 74.2
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 749 1319 1331 1279 1141 953 1129 802 1285 1383 1183 1108 894 1105 652 1035 1185 1267 1172 977 1057 706 1316 1311 1328 1260 983 1150 736 1229 1315 34340

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : November 2017

J UM L A H RATA
TOTAL
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 3681 ### ### ### 785 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 967 ### ### ### ### 106670
yang disurvey dalam 1 bulan. 11.38
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 319 310 328 413 173 336 233 409 391 268 297 182 322 320 294 353 245 308 352 375 370 317 326 254 315 205 389 325 302 346 9377
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 431 455 275 742 12 780 809 798 ### 236 580 15 558 558 640 700 452 660 41 ### 894 471 611 206 556 62 994 935 423 ### 17119
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 20.00
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 24 22 15 42 3 32 35 38 60 12 27 3 33 31 28 35 25 35 8 43 44 28 32 16 30 11 42 45 22 35 856

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 137 108 72 137 147 129 150 122 95 127 157 146 116 135 75 118 175 170 98 133 70 129 153 163 136 154 3352
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 137 108 72 137 147 129 150 122 95 127 157 146 116 135 75 118 175 170 98 133 70 129 153 163 136 154 3352

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 958 897 849 ### 473 939 904 975 873 854 999 622 917 ### 866 968 795 924 734 991 ### 961 ### 835 ### 644 ### ### 986 ### 28028
formularium dalam 1 bulan. 75 73 79 74 76 73 73 75 74 48 75 87 73 76 74 78 79 77 78 74 78 72 79 77 75 81 76 74 75 72
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1277 ### ### ### 620 ### ### ### ### ### ### 717 ### ### ### ### ### ### 947 ### ### ### ### ### ### 798 ### ### ### ### 37707

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari

Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt

NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Desember 2017

No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5

Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 6025 3116 3761 4396 3861
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 433 271 311 366 338
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 1518 38 1695 2743 879
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 50 8 37 59 23

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 103 148 118
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 103 148 118

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 925 682 939 1101 939
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1240 847 1174 1430 1275
 J UM L A H
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

4553 2761 3406 1150 6799 7013 6237 4493 2068 4473 1349 4763 5268 4891

368 290 337 179 296 324 333 284 224 288 203 361 374 375

1307 291 641 71 952 2555 814 1131 41 1254 39 1152 1085 438

51 14 28 14 25 43 22 25 11 31 6 34 36 15

146 61 107 138 160 126 128 100 141 141 128

146 61 107 138 160 126 128 100 141 141 128

989 810 906 621 829 969 906 780 658 973 739 1023 891 932

1266 1024 1132 807 1149 1274 1263 1038 824 1258 969 1375 1256 1289
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4351 2104 4395 835 1035 8203 3992 4333 4927 5910 456 120924

360 265 293 174 182 349 276 296 294 331 155 8930

534 280 908 18 38 2182 1173 1297 734 1170 17 26995

18 12 32 3 5 53 28 40 24 31 4 782

112 60 132 184 127 110 91 125 2830

112 60 133 184 127 110 91 125 2831

921 803 850 559 538 1028 904 810 709 923 619 25276

1194 1034 1112 641 641 1343 1118 1114 986 1182 813 33068
13.54132

34.52046
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Februari 2017

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 3750 2997 2840 4518 2430 3288 4105 3957 2717 1239 2432 1939
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 343 328 290 371 204 331 374 381 411 235 361 163
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 892 384 450 944 678 1645 666 243 87 333 35
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 25 15 26 29 29 43 19 15 5 20 4

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 125 97 89 137 125 166 147 93 49 86
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 126 98 90 139 126 167 148 94 50 87

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 901 950 835 828 575 789 798 878 769 652 707 543
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1296 1228 1055 1222 759 1128 1205 1273 1068 841 1012 729
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Februari 2017

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 5811 5773 4684 3063 5433 4455 1510 7923 5088 4958 2791 2894
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 321 370 300 294 309 274 183 380 336 300 291 328
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 1406 1846 1027 827 706 1985 23 1576 1268 1451 396 98
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 41 43 26 22 18 35 4 38 40 40 25 7

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 160 165 122 114 127 172 138 131 90 49
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 161 166 125 116 128 173 139 132 91 52

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 905 1005 531 641 753 830 473 840 804 705 729 871
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1179 1362 748 1014 1091 1120 636 1278 1189 1032 1027 1309

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Februari 2017

J UM L A H RATA
Jumlah
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 RATA
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2349 1739 5600 2765 946 2877 2843 109,714
yang disurvey dalam 1 bulan. 11.506
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 244 290 395 346 188 316 278 9,535
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 413 214 1778 1634 74 560 301 23,940
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 30.304
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 29 11 63 54 12 30 22 790

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 64 157 145 139 120 3,007
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 66 158 146 139 122 3,039

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 721 608 906 860 612 798 788 23,605
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1000 877 1329 1192 822 1141 1087 33,249

Pelapor
Ka Instalasi Farmasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari
 Hj. Ani Hairiah S.Si, Apt
NIP 19751115 200604 2 020
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Maret 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1820 2483 1984 2722 2232 767 2171 1632 738 2015 1967 2556
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 349 359 338 309 336 213 336 280 234 301 319 267
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 630 517 251 384 864 87 257 252 30 595 290 362
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 31 37 18 18 31 14 15 15 6 26 22 16

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 137 134 126 89 92 146 115 16 136 79 83
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 137 134 126 89 92 146 115 16 136 79 83

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 940 1060 893 681 742 504 779 833 591 789 739 760
formularium dalam 1 bulan. 77.1 81.4 87.3 82.3 82.9 81.7 85 87.9 83.7 82.1 79.2 74.4
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1219 1302 1023 827 895 617 916 948 706 961 933 1021
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Maret 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1252 1994 2336 3041 1631 1551 2536 1348 2523 3386 2783 2086
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 228 318 345 362 326 271 280 211 294 305 295 320
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 42 564 463 793 189 208 595 239 1183 1031 909 424
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 9 35 22 29 19 18 23 18 54 41 36 34

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 112 128 128 69 100 137 142 111 123
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 144 113 128 128 69 100 137 142 111 123

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 562 830 758 968 892 617 756 532 808 929 585 897
formularium dalam 1 bulan. 82.8 77.8 78.1 85.3 83.7 81 78.3 72.9 79.6 84.7 82.7 79.7
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 679 1067 970 1135 1066 762 966 730 1015 1097 707 1125
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Maret 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 765 1996 546 3062 2284 2128 1758 62,093
yang disurvey dalam 1 bulan. 7.048014
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 168 271 82 197 330 288 278 8,810
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 79 371 46 1066 835 513 471 14,540
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 19.80926
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 10 19 5 31 31 25 26 734

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 110 161 124 102 103 2,947
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 110 161 124 102 103 2,948

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 416 693 695 922 888 890 712 23,661
formularium dalam 1 bulan. 73.1 71 72.9 76.3 75.6 83.1 77.1 2,481 80.02487
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 569 976 954 1208 1175 1071 923 29,563
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : April 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1325 3790 1118 3010 3038 2731 2373 1950 2058 534 1042 1231
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 320 354 207 393 350 409 289 298 265 174 186 219
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 993 430 21 283 395 376 291 172 203 112 30 132
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 48 24 3 34 24 29 16 12 14 12 4 6

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 89 101 151 148 130 115 71 68 170 115

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 613 643 463 717 736 815 721 267 527 533 715 603
formularium dalam 1 bulan. 77 77 74 67.7 69 84.5 81.1 31.3 66.4 83.2 71.9 69.5
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 796 835 626 1059 1067 965 889 854 794 641 995 868
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : April 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 3108 3582 1462 2054 2155 1939 1926 736 2473 765 755 753
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 401 420 268 367 279 298 205 104 356 187 212 134
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 422 894 140 265 26 279 411 173 296 356 320 227
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 29 52 14 11 5 29 23 18 25 20 20 20

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 162 152 68 88 129 134 122 119 60 95

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 889 772 517 669 563 650 804 790 621 500 634 338
formularium dalam 1 bulan. 79.9 68.2 74.5 76.9 77.4 66.1 67 73.6 66.2 63.1 65.8 66.8
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1112 1132 694 870 727 984 1200 1074 938 792 963 506
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : April 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Rata rata
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2092 2657 1376 2010 3733 2655 60,431
yang disurvey dalam 1 bulan. 7.282598
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 168 278 251 289 354 263 8,298
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 700 683 176 544 1039 739 11,128
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 16.24526
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 40 30 20 27 46 30 685

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey -
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 141 134 85 152 94 115 3,008

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 747 718 785 578 654 806 19,388
formularium dalam 1 bulan. 75.1 70.9 80.1 62.4 73.7 76 2,136 71.20017
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 995 1013 980 927 887 1061 27,244
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Mei 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 509 2888 2575 2428 1742 1206 2332 1168 2810 1990 2050 2643
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 151 328 247 268 207 183 296 157 303 288 199 269
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 10 495 293 334 141 553 160 1841 440 417 887
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 2 19 18 23 7 34 13 71 25 22 27

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 75 131 134 157 96 216 145 135 109

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 435 757 653 827 570 436 496 699 828 729 863 813
formularium dalam 1 bulan. 72.7 76.8 65.9 68.1 74.9 72.5 67 70 69.3 70.6 74.5 73.5
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 598 986 991 1214 761 601 740 998 1194 1033 1159 1106
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Mei 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1890 2432 743 1822 2632 3702 1951 1355 1589 1124 2358 2050
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 363 237 197 280 291 304 185 221 274 149 245 299
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 203 333 37 223 439 549 200 165 507 101 440 501
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 20 15 7 22 27 26 15 16 34 9 24 33

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 72 122 155 155 92 74 113 157 119

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 737 699 456 843 734 775 711 574 628 425 619 856
formularium dalam 1 bulan. 72.1 73.2 75.2 79.2 65.5 65.6 67.6 70.7 77.2 72.6 72.4 69.7
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1022 955 606 1065 1120 1181 1052 812 813 585 855 1229
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Mei 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2737 1617 1474 1403 272 1987 1229 58,708
yang disurvey dalam 1 bulan. 7.795512
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 280 286 227 150 51 363 233 7,531
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 562 213 204 353 25 323 186 11,135
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 17.26357
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 24 21 20 21 3 28 19 645

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey -
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 132 112 99 108 128 89 2,925

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 719 774 673 533 424 618 653 20,557
formularium dalam 1 bulan. 66.5 76 71.4 69 73 68.4 72.3 2,214 71.40777
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1082 1018 943 772 581 903 903 28,878
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juni 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1674 2173 1649 1723 548 2259 1546 2189 2138 1082 1119 1551
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 290 313 305 238 175 292 249 299 286 255 193 174
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 208 220 173 417 79 616 608 376 353 296 305 51
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 19 22 17 27 13 39 35 28 28 23 15 4

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 130 130 79 95 156 89 124 111 81 99

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 743 726 580 665 542 577 568 689 721 585 713 552
formularium dalam 1 bulan. 73.9 69.8 63.2 66.6 72.1 63.4 65.2 65.8 76.2 63.9 63.5 71
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1006 1040 917 999 752 910 871 1047 946 916 1123 778
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juni 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1929 2120 1318 913 1446 1602 476 1797 1154 1544 2147 1513
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 290 289 232 196 246 240 156 297 257 252 257 209
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 313 258 304 195 119 271 20 314 304 218 443 264
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 27 22 18 14 10 24 4 25 25 21 26 14

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 130 134 108 108 56 103 160 104 115 145 82

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 694 674 466 498 566 561 477 723 616 505 553 565
formularium dalam 1 bulan. 68.1 73.2 65.5 72 68.9 67.5 72.8 72.8 73.5 64.1 65.6 66.7
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1019 921 711 692 821 831 655 993 838 788 843 847
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juni 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1452 604 1417 1373 1874 1180 45,510
yang disurvey dalam 1 bulan. 6.319078
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 194 157 197 220 263 181 7,202
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 269 3 304 138 223 124 7,786
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 13.44732
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 24 1 19 11 14 10 579

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey -
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 130 108 87 91 80 2,835

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 617 474 528 543 574 526 17,821
formularium dalam 1 bulan. 71.9 74.1 72.4 71.6 70.9 77.2 2,083 69.4474
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 858 640 729 758 810 681 25,740
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juli 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 857 917 587 616 745 778 854 984 1048 887 2000 740
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 191 152 179 178 151 180 57 215 224 229 301 227
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 61 230 10 15 46 18 0 68 81 13 266 263
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 6 19 2 2 3 3 0 13 7 2 26 22

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 75 0 0 36 31 0 22 20 64 0 113 108
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 75 0 0 36 31 0 22 20 65 0 113 108

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 450 506 526 500 428 436 490 503 603 621 902 833
formularium dalam 1 bulan. 70.6 67.6 63.5 71.7 81.5 65.8 68.8 71.9 72.6 77.2 78.7 77.4
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 637 749 828 697 525 663 712 700 831 804 1146 1076
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juli 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1707 1633 935 1176 758 1836 2237 1853 1960 1752 1430 1509
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 219 241 179 247 184 306 247 317 329 260 245 189
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 448 225 205 349 115 302 112 125 249 184 438 60
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 33 16 15 23 14 17 9 13 25 11 30 7

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 181 161 101 141 0 129 118 148 115 66 137 0
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 181 161 101 141 0 130 118 148 115 66 137 0

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 927 789 756 741 231 734 800 766 738 714 812 484
formularium dalam 1 bulan. 64.6 66.3 71.3 66.9 77.8 70.9 72.8 66.7 65 74.9 75.4 75.9
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1435 1190 1060 1108 297 1035 1099 1149 1135 953 1077 638
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Juli 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1591 2002 2021 1440 1254 1304 981 40,392
yang disurvey dalam 1 bulan. 5.86
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 194 376 247 209 256 171 189 6,889
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 325 275 134 136 98 220 35 5,106
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 12.04
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 29 24 11 11 15 13 3 424

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 163 143 149 112 79 94 0 2,506
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 163 144 149 112 79 94 0 2,509

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 850 829 732 594 679 635 502 20,111
formularium dalam 1 bulan. 76.6 74.3 65.4 65.1 78.1 77.4 70.5 2,223 71.72
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1109 1115 1120 912 869 820 712 28,201
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Agustus 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1563 1823 2025 1848 1303 1547 1186 1826 2088 1586 1619 1555
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 334 340 331 288 242 262 205 322 343 351 304 288
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 352 142 423 205 143 0 29 185 126 66 323 117
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 22 17 27 17 16 0 2 13 15 10 19 11

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 145 152 142 139 87 97 0 130 0 106 105 49
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 145 154 142 139 88 97 0 130 0 106 105 49

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 1101 739 612 706 704 740 414 555 821 820 668 638
formularium dalam 1 bulan. 76.3 66.9 63.6 71.2 71.3 74.3 70.8 62.9 74.6 75.9 68.5 69.3
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1443 1105 962 991 987 996 585 882 1100 1081 975 921
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Agustus 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1238 821 2358 2050 401 1751 1083 1615 2136 3284 2626 3633
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 208 185 294 316 81 319 218 320 198 327 225 333
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 215 70 580 281 0 208 141 328 298 1053 677 451
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 13 9 41 15 0 21 16 25 9 39 21 27

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 100 0 194 162 0 173 91 165 0 180 142 122
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 100 0 195 162 0 173 91 165 0 180 142 122

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 633 580 774 769 517 427 705 805 515 802 765 792
formularium dalam 1 bulan. 73.6 78.1 72.5 71.2 63.8 65.5 73.1 69.2 66.5 66 67.7 76.9
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 860 743 1067 1080 810 652 964 1164 775 1215 1130 1030
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Agustus 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2560 1713 1810 1101 1996 1543 2870 56,558
yang disurvey dalam 1 bulan. 6.675086
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 315 238 267 165 308 284 262 8,473
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 205 220 410 37 335 180 299 8,099
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 15.51533
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 18 14 20 5 23 18 19 522

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 121 76 103 0 148 121 142 3,192
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 121 76 103 0 148 121 142 3,196

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 659 617 687 434 655 665 796 21,115
formularium dalam 1 bulan. 71.6 68.8 68.6 72.7 64.7 76.5 77.1 2,190 70.63
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 921 897 1002 597 1012 869 1033 29,849
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : September 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1996 1666 1398 765 2230 1628 1371 1904 1424 1577 740 407
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 365 268 288 127 241 362 207 368 253 194 164 159
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 249 330 256 90 206 0 215 139 252 418 0 15
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. .
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 20 17 20 10 16 0 20 12 17 24 0 3

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 151 92 128 0 185 137 143 144 89 125 0 0
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 152 93 128 0 185 137 143 144 89 125 0 0

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 770 658 748 415 671 691 732 838 574 700 459 448
formularium dalam 1 bulan. 61.3 62.5 72.3 64.4 68.1 70.2 74.8 70.7 63.9 67 69.9 79
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1257 1053 1034 644 986 984 978 1186 898 1045 657 567
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : September 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1332 3486 2097 1633 1702 638 1908 1639 1942 1927 1685 1551
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 260 291 220 301 319 173 354 313 340 296 277 303
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 105 845 85 104 274 34 725 284 341 513 203 296
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 12 28 6 13 18 6 57 25 30 37 17 22

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 134 147 150 88 124 0 180 155 147 148 115 110
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 134 147 150 88 124 0 180 155 147 148 115 110

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 605 850 713 679 632 419 897 779 769 693 590 814
formularium dalam 1 bulan. 71.8 73.5 68.7 76 64.2 73.6 71.2 66.9 65.2 65.3 74.8 75.2
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 843 1156 1038 894 985 569 1259 1165 1179 1061 789 1083
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : September 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 954 2030 1606 1240 1768 1543 47,787
yang disurvey dalam 1 bulan. 5.946615
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 66 347 324 312 288 256 8,036
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 0 329 313 658 463 154 7,896
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 14.51471
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 0 27 26 28 21 12 544

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 170 147 146 106 87 3,348
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 0 170 147 146 106 87 3,350

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 492 680 748 749 776 672 20,261
formularium dalam 1 bulan. 72.5 62.6 65 68.5 69.8 66.4 2,075 69.17337
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 679 1087 1151 1093 1111 1012 29,443
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2016

J UM L
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1775 762 2143 2244 2113 2368 1388 1610 921 2321 2042 1330 1805 1872
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 289 174 358 373 308 334 288 307 81 430 332 172 324 288
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 623 58 361 450 524 147 442 28 607 574 620 214 263
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 33 8 18 22 22 8 30 1 22 25 38 15 13

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 120 167 162 180 145 77 155 155 146 158 138 102
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 120 167 162 180 146 77 155 155 146 158 138 102

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 792 569 872 880 780 741 599 814 546 697 726 714 668 716
formularium dalam 1 bulan. 68 74.3 73.9 68 68.5 64.3 66.8 74.5 78.4 68.5 66.1 65.3 67.7 73.1
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1164 766 1180 1295 1138 1152 897 1092 696 1018 1099 1093 986 980
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1976 1789 2319 1739 2085 1722 1981 1577 737 1987 2203 1923 1959 1288
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 335 184 324 355 363 251 311 172 186 303 387 337 346 270
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 536 125 553 346 63 133 913 41 186 270 709 781 166
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 26 4 44 28 4 13 41 8 18 27 60 32 18

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 123 182 173 180 153 115 146 118 147 182 144 89
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 123 182 173 180 153 115 146 119 147 182 145 89

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 786 498 746 872 837 772 680 638 583 672 779 1111 756 728
formularium dalam 1 bulan. 70.6 68.1 60.4 72.1 68.9 64.8 68.8 66.6 73.7 63.9 66.5 75.9 72.1 79.3
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1113 731 1235 1210 1214 1191 988 958 791 1052 1171 1463 1048 918
 FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2016

H
No. Besaran / Variabel 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1963 763 3438 56,143
yang disurvey dalam 1 bulan. 6.147941
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 315 163 472 9,132
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 526 4 219 10,482
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 16.79808
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 26 1 19 624

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 128 142 3,727
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 128 143 3,731

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 771 499 863 22,705
formularium dalam 1 bulan. 70 78.6 67.4 2,165 72.17979
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1101 635 1280 32,655
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : November 2016

J
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1083 769 1168 1512 1414 1864 987 1099 1799 1242 2126 1254
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 224 202 202 204 185 155 198 213 206 234 301 258
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 22 19 37 5 80 58 30 42 49 10 28
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 4 4 5 1 5 7 6 2 7 2 3

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 172 196 135 84 168 174 171 135 197 134 97 158
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 173 196 135 84 169 174 171 136 197 134 97 159

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 806 873 844 767 787 445 775 827 833 819 718 1036
formularium dalam 1 bulan. 71.8 71.7 78 67.9 71 76.5 72.3 74.2 66.2 73.6 72.1 75.1
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 1123 1218 1082 1129 1108 582 1072 1114 1259 1113 996 1379
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : November 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 2506 234 1316 390 555 1125 1188 1390 1443 1215 2619 2020
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 232 97 215 133 158 228 185 176 265 243 372 327
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 11 16 5 49 28 91 43 9 20
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 2 4 1 6 2 4 3 2 2

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 160 144 161 116 100 140 175 132 151 150
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 161 145 161 116 100 140 175 133 151 150

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 743 523 790 697 743 724 679 612 933 851 848 874
formularium dalam 1 bulan. 75.4 67.7 69.8 70.8 71.3 68.2 69.9 73.9 68.9 70.5 68.6 77
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 986 772 1132 984 1042 1061 972 828 1354 1207 1237 1135
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : November 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien 1898 1236 910 436 1221 2375 40,394
yang disurvey dalam 1 bulan. 6.230757
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 227 231 170 150 214 278 6,483
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan -
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 34 24 46 7 10 479 1,252
pasien yang disurvey dalam 1 bulan. 11.07965
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut 3 4 8 1 1 24 113

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 67 128 188 161 187 3,981
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 67 128 191 161 187 3,991

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai 691 1178 508 729 856 741 23,250
formularium dalam 1 bulan. 73.4 82.3 67.9 64.5 74.5 70.4 71.89906
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan 941 1432 748 1130 1149 1052 32,337
FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN (NON BEDAH)

Nama UPF / Instalasi :

Ruang : Farmasi
Jumlah TT :
Bulan / Tahun : Oktober 2016

J UM L A H
No. Besaran / Variabel Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Ia. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Ib. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam 1 bulan.
b. Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

a. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat.
b. Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

3. Penulisan resep sesuai formularium

a. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam 1 bulan.
b. Jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan
30 31 Jumlah

-
#DIV/0!
-
-
-
#DIV/0!
-