Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

RSU LIRBOYO KOTA KEDIRI

RM
Nama
Tgl Lahir/ Umur
Alamat
Ruangan Azzahra 1,2, 3/ Balqis 1,2,3/ Kamelia 1,2/ Yasmin 1,2/ Al Wardah 1,2,3,4/ R. Anak/ R.Isolasi 1,2,3
Tgl MRS Tgl KRS
Diagnosa MRS Diagnosa KRS

Tanggal

Kondisi Umum

Tanda Vital
(TD, N, RR, Suhu)

Diangnosis
Penemuan Fisik yang penting
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
b. Foto Thorax
c. Lain -lain
Kultur
Antibiotik & Regimen dosis :
(E = Empiris/ D = Definitive/
P = Profilaksis)

Anda mungkin juga menyukai