NAMA :
TTL/UMUR :
JENIS PEMERIKSAAN :
KLINIS :
DR. PENGIRIM :
CHECK
URAIAN
LIST
ADMINISTRASI
KOOPERATIF
NON KOOPERATIF
SADAR
TIDAK SADAR
SKIN TEST
PENYUNTIKAN KONTRAS
PELAKSANAAN FOTO
PENCUCIAN FILM
NAMA PARA
RADIOLOG :
PETUGAS ADMINISTRASI :
RADIOGRAFER :
PENGAMBIL FOTO :
EN PASIEN RADIOLOGI
NO. RM :
NO. FOTO :
TGL. PEMERIKSAAN :
STATUS :
KETERANGAN
PARAF