AP ASESMEN

ASESMEN PASIEN(AP)
>/= 80% Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
baku.
Maksud dan tujuan AP.1

Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen
lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan
bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1, Maksud
dan Tujuan).
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKO DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI R
1. Kebijakan dan prosedur Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen 0 Acuan:
rumah sakit menegaskan Kepala Unit informasi dan informasi 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen informasi yang Rawat Jalan yang harus tersedia untuk 10
harus diperoleh dari Kepala Unit pasien rawat inap Regulasi RS:
pasien rawat inap. Rawat Inap Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
2. Kebijakan dan prosedur Pelaksana Pelaksanaan asesmen 0 tentang Asesmen Informasi Pasien
rumah sakit menegaskan informasi dan informasi 5 Rawat Jalan dan Rawat Inap
keperawatan
asesmen informasi yang yang harus tersedia untuk 10
harus diperoleh dari pasien rawat jalan Dokumen:
pasien rawat jalan.
3. Kebijakan rumah sakit Ketentuan RS tentang 0
mengidentifikasi tentang informasi yang 5
informasi yang harus didokumentasikan untuk 10
Hasil asesmen pada rekam medis
didokumentasi untuk asesmen
asesmen.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.
Maksud dan tujuan AP.1.1

Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang
harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten
yang melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit
menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakit menetapkan elemen
yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis
umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih
dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan
dimulai.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKO DOKUMEN
1. Isi minimal asesmen Pimpinan RS Penetapan asesmen 0 Acuan:
ditetapkan oleh setiap Kepala Unit Rawat oleh setiap disiplin 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
disiplin klinis yang Jalan klinis 10 KMK tentang standar profesi
melakukan asesmen dan Kepala Unit Rawat
merinci elemen yang Inap Regulasi RS:
dibutuhkan pada riwayat Kepala Unit Rekam Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
penyakit dan pemeriksaan tentang Pelayanan Rekam Medis
Medis
fisik (lihat juga PAB.3, EP 3
Pelaksana
dan PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang keperawatan Penetapan tenaga Dokumen:
kompetensesuai Pelaksana Rekam kesehatan yang dapat Asesmen pasien rawat inap
perizinan, undang-undang Medis melakukan asesmen 0 Asesmen pasien rawat jalan
dan peraturan yang 5
berlaku dan sertifikasi 10
dapat melakukan
asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen Penetapan minimal
pasien rawat inap asesmen untuk pasien 0
ditetapkan dalam rawat inap 5
kebijakan (lihat juga 10
AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien Penetapan minimal 0
rawat jalan ditetapkan dalam asesmen untuk pasien 5
kebijakan. rawat jalan 10
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
Menetapkan diagnosis awal
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.
Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat
menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau
sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor
terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal
asesmen nyeri).
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKO DOKUMEN
1. Semua pasien rawat inap Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
dan rawat jalan mendapat Pimpinan RS pasien rawat inap dan rawat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
assessmen awal yang Kepala Unit Rawat jalan termasuk: 10
termasuk riwayat kesehatan Jalan Riwayat kesehatan Regulasi RS:
dan pemeriksaan fisik sesuai Kepala Unit Rawat Pemeriksaan fisik Kebijakan/Pedoman/Panduan/S
dengan ketentuan yang Inap PO tentang Pelayanan Rekam
ditetapkan dalam kebijakan Kepala Unit Rekam Medis
rumah sakit (lihat juga
Medis Dokumen:
AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap pasien mendapat Pelaksana medis Pelaksanaan asesmen Rekam medis rawat jalan
0
asesmen psikologis awal Pelaksana psikologis Rekam medis rawat inap
5
yang sesuai dengan keperawatan 10
kebutuhannya. Pelaksana Rekam
3. Setiap pasien mendapat Medis Pelaksanaan asesmen 0
asesmen sosial dan sosial ekonimi 5
ekonomis awal sesuai
10
kebutuhannya.
4. Asesmen awal Penetapan diagnosis 0
menghasilkan suatu berdasarkan asesmen 5
diagnosis awal. 10
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.
Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1
Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen
lain (lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.1.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen
(lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan
dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi
(lihat juga AP.4) dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1).
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak
ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat
catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1.3 SASARAN MATERI
TELUSUR
1. Kebutuhan medis pasien Pimpina Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat 0 Acuan:
ditetapkan melalui asesmen awal. n RS kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain 5 UU 29 2004 tentang Praktik
Riwayat kesehatan Kepala yang terdokumentasi, untuk menetapkan 10 Kedokteran
terdokumentasi, juga Unit kebutuhan medis pasien PMK 269/Menkes/Per/III/2008
pemeriksaan fisik dan asesmen Rawat
lain yang dilaksanakan Jalan Regulasi RS:
berdasarkan kebutuhan pasien Kepala Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
yang teridentifikasi. Unit tentang Pelayanan Rekam Medis
2. Kebutuhan keperawatan pasien Rawat Pelaksanaan asesmen keperawatan yang
ditetapkan melalui asesmen terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan Dokumen:
Inap 0
keperawatan yang didokumentasi, keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai Rekam medis rawat jalan
Kepala 5
asesmen medis, dan asesmen lain kebutuhan pasien Rekam medis rawat inap
Unit 10
yang dilaksanakan berdasarkan
Rekam
kebutuhan pasien.
Medis
3. Kebutuhan medis yang Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam 0
Pelaksa
teridentifikasi dicatat dalam medis 5
na medis
rekam medis. 10
4. Kebutuhan keperawatan yang Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam 0
teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 5
rekam medis. 10
5. Kebijakan dan prosedur Pelaksana Regulasi terkait semua uraian di atas 0
mendukung praktik yang keperawata 5
konsisten dalam semua bidang. n 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKO DOKUMEN
1. Untuk pasien gawat Kepala Unit Gawat Pelaksanaan asesmen 0 Acuan:
darurat, asesmen medis Darurat medis untuk pasien gawat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan dan Pelaksana medis darurat 10
kondisinya. dan keperawatan UGD Regulasi RS:
2. Untuk pasien gawat Pelaksanaan asesmen Kebijakan/Pedoman/Panduan/S
0
darurat, asesmen keperawatan untuk pasien PO tentang Pelayanan Rekam
5
keperawatan berdasarkan gawat darurat Medis
10
kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, Untuk pasien yang Dokumen:
maka sedikitnya ada operasi ada catatan 0 Rekam medis gawat
catatan ringkas dan ringkas dan diagnosis pra- 5 darurat
diagnosis pra-operasi operasi 10
dicatat sebelum tindakan.
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah
sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka
waktu yang akurat tergantung atas beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan
durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini, maka rumah sakit dapat
menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan pelayanan.
Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan
dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan
masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan
dan pengobatan ( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau
pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti
pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).
TELUSUR
1. Kerangka waktu yang Pimpinan rumah Penetapan kerangka 0
benar untuk melaksanakan sakit waktu pelaksanaan 5 Dokumen:
asesmen harus ditetapkan Ketua kelompok asesmen pada semua 10 Rekam medis
untuk semua jenis dan dan staf medis pelayanan
tempat pelayanan.
Pelaksanaan asesmen
0
2. Asesmen diselesaikan sesuai dengan kerangka
5
dalam kerangka waktu yang waktu yang ditetapkan
10
ditetapkan rumah sakit. rumah sakit
3. Temuan dari semua Pelaksanaan asesmen 0
asesmen diluar rumah sakit ulang untuk pasien rawat 5
harus dinilai ulang dan inap 10
diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau
mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari;
lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
Maksud dan tujuan AP.1.4.1

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia
untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen
awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit,
maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulangi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap
perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi . Proses memperbaharui dan
atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKO DOKUMEN
1. Asesmen awal medis Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan dalam 24 jam sakit medis awal dilaksanakan 5 Dokumen:
pertama sejak rawat inap Ketua kelompok dalam 24 jam pertama 10 Rekam medis
atau lebih dini/cepat sesuai dan staf medis sejak rawat inap atau lebih
kondisi pasien atau kebijakan Kepala unit/kepala cepat
rumah sakit. ruang dan pelaksana
2. Asesmen awal keperawatan keperawatan Pelaksanaan asesmen
dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal 0
pertama sejak rawat inap dilaksanakan dalam 24 5
atau lebih cepat sesuai jam pertama sejak rawat 10
kondisi pasien atau kebijakan inap atau lebih cepat
rumah sakit.
Pelaksanaan asesmen
3. Asesmen awal medis yang awal medis yang dilakukan
dilakukan sebelum pasien di sebelum pasien di rawat
rawat inap, atau sebelum inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di tindakan pada rawat jalan 0
rumah sakit, tidak boleh di rumah sakit, yang tidak 5
lebih dari 30 hari, atau boleh lebih dari 30 hari, 10
riwayat medis telah atau riwayat medis telah
diperbaharui dan diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah pemeriksaan fisik telah
diulangi. diulangi
4. Untuk asesmen kurang dari Pelaksanaan pencatatan 0
30 hari, setiap perubahan perubahan kondisi pasien 5
kondisi pasien yang yang signifikan untuk 10
signifikan, sejak asesmen yang dilakukan
asesmen dicatat kurang dari 30 hari, pada
dalam rekam medis pasien saat pasien masuk rawat
pada saat masuk rawat inap. inap
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia
untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen
awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit,
maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulangi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap
perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi . Proses memperbaharui dan
atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKO DOKUMEN
1. Asesmen awal medis Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan dalam 24 jam sakit medis awal dilaksanakan 5 Dokumen:
pertama sejak rawat inap Ketua kelompok dalam 24 jam pertama 10 Rekam medis
atau lebih dini/cepat sesuai dan staf medis sejak rawat inap atau lebih
kondisi pasien atau kebijakan Kepala unit/kepala cepat
rumah sakit. ruang dan pelaksana
2. Asesmen awal keperawatan keperawatan Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal 5
pertama sejak rawat inap dilaksanakan dalam 24 10
atau lebih cepat sesuai jam pertama sejak rawat
kondisi pasien atau kebijakan inap atau lebih cepat
rumah sakit.
Pelaksanaan asesmen
3. Asesmen awal medis yang awal medis yang dilakukan
dilakukan sebelum pasien di sebelum pasien di rawat
rawat inap, atau sebelum inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di tindakan pada rawat jalan 0
rumah sakit, tidak boleh di rumah sakit, yang tidak 5
lebih dari 30 hari, atau boleh lebih dari 30 hari, 10
riwayat medis telah atau riwayat medis telah
diperbaharui dan diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah pemeriksaan fisik telah
diulangi. diulangi
4. Untuk asesmen kurang dari Pelaksanaan pencatatan 0
30 hari, setiap perubahan perubahan kondisi pasien 5
kondisi pasien yang yang signifikan untuk 10
signifikan, sejak asesmen yang dilakukan
asesmen dicatat kurang dari 30 hari, pada
dalam rekam medis pasien saat pasien masuk rawat
pada saat masuk rawat inap. inap
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.

Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau
bedah.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.5.1 SKO DOKUMEN
1. Kepada pasien yang Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen 0
direncanakan operasi, sakit medis sebelum operasi 5 Dokumen:
dilaksanakan asesmen medis Ketua kelompok bagi pasien yang 10 Rekam medis
sebelum operasi (lihat juga dan staf medis direncanakan operasi
PAB.7, EP 1 dan 2). Kepala unit/kepala
ruang unit kerja Hasil asesmen medis 0
2. Asesmen medis pasien terkait dicatat dalam rekam 5
bedah dicatat sebelum medis sebelum operasi 10
operasi. dimulai
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan
apabila dibutuhkan.

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan,
dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status
fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining.
Contoh, formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh
staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien.
Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut,
ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan
kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.
TELUSUR
SASARAN TELUSUR MATERI
Elemen Penilaian 1.6 SKO DOKUMEN
R
1. Staf yang Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen Regulasi RS:
kompeten (qualified)mengemb sakit nutrisi Kebijakan/Panduan/SPO
0
angkan kriteria untuk Ketua kelompok tentang asesmen
5
mengidentifikasi pasien yang dan staf medis 10
memerlukan asesmen Kepala unit/kepala Dokumen:
nutrisional lebih lanjut. ruang unit kerja Hasil asesmen di rekam
2. Pasien diskrining untuk risiko terkait Penetapan risiko 0 medis
nutrisional sebagai bagian dari Pelaksana nutrisional sebagai hasil 5 Bukti konsultasi
asesmen awal. asesmen nutrisi 10
keperawatan
3. Pasien dengan risiko masalah Pelaksanaan asesmen 0
nutrisional menurut kriteria gizi untuk pasien dengan 5
akan mendapat asesmen gizi. risiko nutrisional 10
4. Staf yang kompeten Pelaksanaan asesmen
mengembangkan kriteria fungsional lebih lanjut
untuk mengidentifikasi pasien oleh staf yang kompeten 0
yang memerlukan asesmen
5
fungsional lebih lanjut (lihat
10
juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai Proses skrining untuk 0
kebutuhan asesmen menilai kebutuhan 5
fungsional lebih lanjut sebagai asesmen fungsional lebih 10
bagian dari asesmen awal lanjut sebagai bagian dari
(lihat juga Sasaran asesmen awal
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6. Pasien yang memerlukan Pelaksanaan konsultasi 0
asesmen fungsional sesuai untuk pasien yang 5
kriteria dikonsul untuk memerlukan pelaksanaan 10
asesmen fungsional sesuai
asesmen tersebut. kriteria
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit,
pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia
di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien
dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
TELUSUR
1. Pasien di skrining untuk Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
rasa sakit (lihat juga PP.6, EP sakit nyeri 5 Kebijakan/Panduan/SPO
1). Ketua kelompok 10 tentang asesmen
2. Apabila diidentifikasi ada dan staf medis Tindak lanjut atas hasil 0
rasa sakit pada asesmen Kepala unit/kepala asesmen nyeri 5 Dokumen:
awal, pasien dirujuk atau ruang unit kerja 10 Hasil asesmen dan tindak
rumah sakit melakukan terkait lanjutnya di rekam medis
asesmen lebih mendalam, Pelaksana Bukti konsultasi
sesuai dengan umur pasien,
keperawatan
dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.
3. Asesmen dicatat Hasil asesmen nyeri 0
sedemikian sehingga dicatat dalam rekam 5
memfasilitasi asesmen medis beserta tindak 10
ulangan yang teratur dan lanjutnya
tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
Standar AP.1.8
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.

Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas
karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi
proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan
kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
- Anak-anak
- Dewasa Muda
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
- Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh
budaya dari populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen pasien
tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi
demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka

Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila
pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan
perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
TELUSUR
1. Pasien yang akan Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen Regulasi RS:
meninggal dan keluarganya sakit bagi pasien yang akan Kebijakan/Panduan/SPO
dilakukan asesmen dan Ketua kelompok meninggal tentang asesmen pasien
0
asesmen ulang untuk dan staf medis terminal
5
elemen a s/d i dalam Kepala unit/kepala 10
Maksud dan Tujuan sesuai ruang unit kerja Dokumen:
kebutuhan mereka yang terkait Hasil asesmen dan tindak
diidentifikasi. Pelaksana lanjutnya di rekam medis
2. Temuan dalam asesmen Pelayanan yang 0
keperawatan
mengarahkan pelayanan diberikan sesuai dengan 5
yang diberikan (lihat juga hasil asesmen 10
AP.2, EP 2)
3. Temuan dalam asesmen Hasil asesmen dicatat 0
didokumentasikan dalam dalam rekam medis 5
rekam medis pasien 10
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan
seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau
dilingkungannya.
TELUSUR
SKO DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi Pimpinan rumah Pelaksanaan rujukan 0 Regulasi RS:

kebutuhan tambahan sakit bila teridentifikasi adanya 5 Kebijakan/Panduan/SPO
asesmen khusus, pasien Ketua kelompok kebutuhan tambahan 10 tentang asesmen pasien
dirujuk didalam atau keluar dan staf medis asesmen khusus
rumah sakit (lihat juga Kepala unit/kepala Dokumen:
APK.3, EP 1) ruang unit kerja Hasil asesmen khusus dan
2. Asesmen khusus yang terkait Pencatatan hasil 0 tindak lanjutnya di rekam
dilakukan didalam rumah Pelaksana asesmen khusus di dalam 5 medis
sakit dilengkapi dan dicatat rekam medis 10
keperawatan
dalam rekam medis pasien
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana
pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang
rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien
dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
TELUSUR
1. Ada proses untuk Pimpinan rumah Pelaksanaan identifikasi 0 Regulasi RS:
identifikasi pasien yang sakit pasien yang saat 5 Kebijakan/Panduan/SPO
rencana pemulangannya Ketua kelompok pemulangannya dalam 10 tentang rencana pemulangan
kritis (discharge) (lihat juga dan staf medis kondisi kritis pasien
APK.3, EP 2) Kepala unit/kepala
2. Rencana pemulangan bagi ruang unit kerja Bukti rencana 0 Dokumen:
pasien seperti ini dimulai terkait pemulangan yang dimulai 5 Hasil identifikasi dan
segera setelah pasien Pelaksana sejak penerimaan pasien 10 rencana pemulangan di
diterima sebagai pasien rawat inap rekam medis
keperawatan
rawat inap (lihat juga APK 3,
EP 4).
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat
dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk
informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen
pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
- Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien).
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.2 SKO DOKU
SASARAN TELUSUR MATERI R MEN
1. Pasien dilakukan Pimpinan rumah Pelaksanaan asesmen
asesmen ulang untuk sakit ulang untuk menentukan Dokumen:
menentukan respons Ketua kelompok respons pasien terhadap Rekam medis
mereka terhadap dan staf medis pengobatan 0
pengobatan (lihat juga Kepala 5
PAB.5.3, EP 1 dan 2; unit/kepala ruang 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; unit kerja terkait
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP Pelaksana
3).
keperawatan
2. Pasien dilakukan Pelaksanaan asesmen 0
asesmen ulang untuk ulang untuk perencanaan 5
perencanaan pengobatan pengobatan lanjutan atau 10
lanjutan atau pemulangan pasien
pemulangan pasien (lihat
juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1
dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
3. Pasien dilakukan Pelaksanaan asesmen 0
asesmen ulang dalam ulang dalam interval 5
interval sesuai dengan sesuai dengan kondisi 10
kondisi pasien dan pasien dan bilamana
bilamana terjadi terjadi perubahan yang
perubahan yang signifikan pada kondisi
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1
dan PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter melakukan Pelaksanaan asesmen 0
asesmen ulang sekurang- ulang oeh dokter 5
kurangnya setiap hari, sekurang-kurangnya 10
termasuk akhir minggu, setiap hari, termasuk
selama fase akut dari akhir minggu, selama
perawatan dan fase akut dari perawatan
pengobatannya. dan pengobatannya.
Regulasi rumah sakit 0
5. Untuk pasien nonakut, bahwa untuk pasien 5
kebijakan rumah sakit nonakut, ditetapkan 10
menetapkan keadaan, bahwa keadaan, tipe
dan tipe pasien atau pasien atau populasi
populasi pasien, dimana pasien, asesmen oleh
asesmen oleh dokter bisa dokter bisa kurang dari
kurang dari sekali sehari sekali sehari dan
dan menetapkan interval menetapkan interval
minimum untuk jadwal minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi asesmen ulang bagi
kasus seperti ini. kasus seperti ini
Bukti pelaksanaan 0
6. Asesmen ulang asesmen ulang 5
didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam 10
rekam medis pasien. rekam medis pasien
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan
dan ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung
jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen
terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.
TELUSUR
Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN
AP.3 SASARAN TELUSUR MATERI
1. Petugas yang Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang 0
kompeten yang Ketua kelompok dan staf petugas yang kompeten untuk 5 Dokumen:
melakukan asesmen medis melakukan asesmen pasien dan 10 Rekam medis
pasien dan asesmen Kepala unit/kepala ruang unit asesmen ulang
ulang ditetapkan kerja terkait
oleh rumah sakit. Pelaksana keperawatan
2. Hanya mereka Penetapan bahwa hanya mereka 0
yang diizinkan yang diizinkan dengan lisensi, 5
dengan lisensi, sesuai undang-undang dan 10
sesuai undang- peraturan yang berlaku, atau
undang dan sertifikasi, yang dapat
peraturan yang melakukan asesmen.
berlaku, atau
sertifikasi, yang
dapat melakukan
asesmen.
3. Asesmen gawat Pelaksanaan asesmen gawat 0
darurat dilaksanakan darurat oleh petugas yang 5
oleh petugas yang kompeten 10
kompeten.
4. Asesmen Pelaksanaan asesmen 0
keperawatan keperawatan oleh mereka yang 5
dilaksanakan oleh kompeten 10
mereka yang
kompeten.
5. Mereka yang Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
kompeten kompeten melaksanakan 5
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang 10
asesmen dan terhadap pasien, dan tanggung
asesmen ulang jawabnya ditetapkan secara
terhadap pasien, tertulis
dan tanggung
jawabnya ditetapkan
secara tertulis (lihat
juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10,
EP 1).
0
Standar AP.4
5
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan 10
mengintegrasikan asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1

Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan.
Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan).
Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2).
Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks
kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga
dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.4 SASARAN MATERI
TELUSUR
1. Data dan informasi asesmen pasien Pimpin Pelaksanaan bahwa data dan informasi 0
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, an rumah asesmen pasien dianalisis dan 5 Dokumen:
EP 1). sakit diintegrasikan 10 Rekam medis
2. Mereka yang bertanggung jawab atas Ketua Mereka yang bertanggung jawab atas 0
pelayanan pasien diikutsertakan dalam kelompok pelayanan pasien diikutsertakan dalam 5
proses 10
dan staf
medis
Kepala
unit/kepala
proses. ruang unit
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.4.1 SASARAN MATERI
TELUSUR
Pimpin Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0
1. Kebutuhan pasien disusun skala an rumah berdasarkan hasil asesmen 5 Dokumen:
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. sakit 10 Rekam medis
2. Pasien dan keluarga diberi informasi Ketua Pasien dan keluarga diberi informasi 0
tentang hasil dari proses asesmen dan kelompok tentang hasil dari proses asesmen dan 5
setiap diagnosis yang telah ditetapkan dan staf setiap diagnosis yang telah ditetapkan 10
apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP medis apabila diperlukan
1). Kepala
unit/kepal Pelaksanaan pemberian informasi kepada 0
a ruang pasien dan keluarganya tentang rencana 5
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi unit kerja pelayanan dan pengobatan, dan 10
tentang rencana pelayanan dan terkait diikutsertakan dalam keputusan tentang
pengobatan dan diikutsertakan dalam Pelaksa prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
keputusan tentang prioritas kebutuhan na
yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP keperawat
2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). an
PELAYANAN
LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar
nasional, undang-undang dan peraturan.

Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan patologi klinik, yang
dibutuhkan pasien rumah sakit, pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan
laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit,
atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja
untuk gawat darurat.
Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah
sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi /ketelitian
dan pelayanan tepat waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh
dokter yang merujuk.
TELUSUR
1. Pelayanan laboratorium Pimpinan RS Pelayanan laboratorium 0 Acuan:

harus memenuhi standar, Kepala unit harus memenuhi standar, 5 Pedoman Praktik Laboratorium
nasional, undang-undang laboratorium nasional, undang-undang 10 Kesehatan Yang Benar,
dan peraturan. Pelaksana dan peraturan. Depkes, 2008
2. Pelayanan laboratorium laboratorium Tersedia pelayanan 0
yang adekuat, teratur dan laboratorium yang 5 Regulasi RS:
nyaman tersedia untuk adekuat, teratur dan 10 Kebijakan/Pedoman/SPO
nyaman untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan kebutuhan
3. Pelayanan laboratorium 0
untuk gawat darurat Pelayanan laboratorium 5
tersedia, termasuk diluar untuk gawat darurat 10
jam kerja. tersedia selama 24 jam
4. Pelayanan laboratorium Pemilihan pelayanan 0
diluar rumah sakit dipilih laboratorium diluar rumah 5
berdasarkan reputasi yang sakit berdasarkan reputasi 10
baik dan yang memenuhi yang baik dan yang pelayanan laboratorium
undang-undang dan memenuhi undang-undang
Program laboratorium
peraturan. dan peraturan.
Pemberitahuan kepada 0
Dokumen:
5. Pasien diberi tahu bila ada pasien bahwa ada 5
Sertifikat mutu
hubungan antara dokter hubungan antara dokter 10
MoU dengan laboratorium diluar
yang merujuk dengan yang merujuk dengan rumah sakit
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit (lihat diluar rumah sakit
juga TKP.6.1, EP 1). (sebagai pemilik)
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan /
keselamatan rumah sakit.
Program keamanan laboratorium termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP
2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2).
- Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
- Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh.
TELUSUR
1. Ada program Pimpinan RS 0 Acuan:
keselamatan/keamanan Kepala unit Pelaksanaan program 5 KMK
laboratorium yang laboratorium keselamatan/keamanan 10 432/Menkes/SK/IV/2007
mengatur risiko Pelaksana laboratorium yang tentang Pedoman
keselamatan yang laboratorium mengatur risiko Manajemen Kesehatan dan
potensial di laboratorium keselamatan yang Keselamatan Kerja (K3) di
dan di area lain yang potensial di laboratorium Rumah Sakit
mendapat pelayanan dan di area lain yang KMK
laboratorium (lihat juga mendapat pelayanan 1087/Menkes/SK/VIII/2010
MFK.4 dan MFK.5). laboratorium tentang Standar Kesehatan
2. Program ini adalah bagian Program 0 dan Keselamatan Kerja di
dari program manajemen keselamatan/keamanan 5 Rumah Sakit
keselamatan / keamanan laboratorium merupakan 10 Pedoman Praktik
rumah sakit dan bagian dari program Laboratorium Kesehatan
melaporkan ke manajemen keselamatan /
struktural manjemen
keselamatan tersebut, keamanan rumah sakit,
sekurang-kurangnya dan dilaporkan sekurang-
setahun sekali atau bila kurangnya setahun sekali
terjadi insiden keselamatan atau bila terjadi insiden
(lihat juga MFK.4, EP 2). keselamatan
3. Ada kebijakan dan 0
prosedur tertulis tentang Ada regulasidan 5
penanganan dan pelaksanaan tentang 10
pembuangan bahan penanganan dan
berbahaya (lihat juga pembuangan bahan
MFK.5, EP 2). berbahaya (B3)
4. Identifikasi risiko Pelaksanaan identifikasi 0
keselamatan dijabarkan risiko keselamatan yang 5
melalui proses yang spesifik dijabarkan melalui proses 10
dan atau peralatan untuk yang spesifik dan atau
mengurangi risiko adanya peralatan untuk
Yang Benar, Depkes, 2008
keselamatan (lihat juga mengurangi risiko
MFK. 5, EP 5). keselamatan
Regulasi RS:
5. Staf laboratorium 0
Kebijakan/Pedoman/SPO
diberikan orientasi untuk Pelaksanaan orientasi 5
pelayanan laboratorium
prosedur dan praktik untuk staf laboratorium 10
keselamatan/keamanan tentang prosedur dan Kebijakan/Panduan/SPO
kerja (lihat juga MFK.11, EP praktik tentang B3 dan APD
1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; keselamatan/keamanan Kebijaka/Panduan/SPO
TKP.6.1, EP 1). kerja tentang K3RS
6. Staf laboratorium 0 Program laboratorium
mendapat pelatihan- 5
pendidikan untuk prosedur Pelaksanaan pelatihan 10 Dokumen:
baru dan penggunaan untuk staf laboratorium Pelaksanaan pelatihan
bahan berbahaya yang baru tentang prosedur baru dan
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan penggunaan bahan
4). berbahaya (B3) yang baru
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.

Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di
ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf
teknis mendapat latihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
Staf teknis diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk
melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
TELUSUR
Pimpinan RS Penetapan petugas 0 Acuan:

Kepala unit yang 5 KMK 370 tahun 2007 tentang
1. Para petugas yang laboratorium melaksanakan pemeriks 10 standar profesi ahli tehnologi
melaksanakan tes dan Pelaksana aan laboratorium, dan staf laboratorium kesehatan
mereka yang mengarahkan laboratorium yang mengarahkan atau
atau mensupervisi tes mensupervisi pelaksanaan Regulasi RS:
ditetapkan. pemeriksaan laboratorium Pedoman pengorganisasian
2. Ada staf yang kompeten Staf yang melaksanakan 0 laboratorium (pola
dan cukup berpengalaman pemeriksaan laboratorium 5 ketenagaan)
melaksanakan tes (lihat memiliki kompetensi dan 10
juga KPS.4, EP 1). cukup berpengalaman Dokumen:
3. Ada staf yang kompeten Ada staf yang kompeten 0 Sertifikat kompetensi
dan cukup berpengalaman dan cukup berpengalaman 5
melakukan interpretasi hasil melakukan interpretasi 10
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
hasil tes (lihat juga KPS.4,
EP 1).
Tersedia jumlah staf 0
4. Tersedia jumlah staf yang yang adekuatuntuk 5
adekuatuntuk memenuhi memenuhi kebutuhan 10
kebutuhan pasien. pasien.
Staf yang ditunjuk 0
sebagai supervisor 5
5. Staf supervisor memiliki 10
kompeten (qualified)dan kompetensi(qualified) dan
berpengalaman. cukup berpengalaman.
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen ,,
seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum
dalam kontrak (lihat juga AP.5.3.1).
TELUSUR
1. Rumah sakit menetapkan Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
waktu yang diharapkan Kepala unit Penetapan waktu 5 Program mutu pelayanan
untuk laporan hasil laboratorium selesainya laporan hasil 10 laboratorium
pemeriksaan. Pelaksana pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu laboratorium Pemantauan ketepatan 0 Dokumen:
melaporkan hasil waktu laporan hasil 5 Laporan kerja
pemeriksaan yang urgen / pemeriksaan yang urgen / 10
gawat darurat diukur. gawat darurat
3. Hasil laboratorium 0
dilaporkan dalam kerangka Hasil laboratorium selesai 5
waktu guna memenuhi dalam kerangka waktu yang 10
kebutuhan pasien (lihat ditetapkan untuk memenuhi
juga PAB.7, EP 1). kebutuhan pasien
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan tujuan AP.5.3.1.

Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan
bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi
ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis
dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan
metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.3.1. SKO DOKUMEN
1. Metode kolaboratif Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
digunakan untuk Kepala unit Pelaksanaan metode 5 Program mutu pelayanan
mengembangkan prosedur laboratorium kolaboratif 10 laboratorium
untuk pelaporan hasil yang Pelaksana terhadappemberian hasil
kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis dari Dokumen:
diagnostik pemeriksaan diagnostik Laporan kerja
2. Prosedur ini menetapkan Penetapan nilai ambang 0
nilai ambang kritis untuk kritis (normal) untuk setiap 5
setiap tes pemeriksaan laboratorium 10
3. Prosedur menetapkan oleh Pelaksanaan pelaporan 0
siapa dan kepada siapa hasil hasil yang kritis dari 5
yang kritis dari pemeriksaan pemeriksaan diagnostik 10
diagnostik harus dilaporkan sebelum diserahkan
4. Prosedur menetapkan apa Ketentuan tentang hal- 0
yang dicatat didalam rekam hal yang dicatat didalam 5
medis pasien rekam medis pasien 10
Pelaksanaan monitoring 0
5. Proses dimonitor agar terhadap implementasi 5
pemenuhan ketentuan dan ketentuan yang ada, dan 10
dimodifikasi berdasarkan adanya revisi prosedur
hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat diterima, dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan laboratorium meliputi :
- Seleksi dan pengadaan peralatan.
- Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
- Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden yang harus
dilaporkan, problem dan kegagalan-kegagalan.
- Mendokumentasikan program pengelolaan.
Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat
pemakaian.
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan Pimpinan RS Pelaksanaan program 0 Acuan:
peralatan laboratorium dan Kepala unit pengelolaan peralatan 5 Pedoman Operasional dan
bukti pelaksanaan (lihat juga laboratorium laboratorium dan bukti 10 Pemeliharaan Peralatan
MFK.8, EP 1). Pelaksana pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
2. Program termasuk proses laboratorium Program termasuk 0
seleksi dan pengadaan alat. proses seleksi dan 5 Dokumen:
pengadaan alat. 10 Bukti proses pengelolaan
3. Program termasuk proses 0 peralatan
inventarisasi alat (lihat juga Program termasuk 5 Bukti pemeliharaan berkala
MFK.8, EP 2). proses inventarisasi alat 10 Bukti kalibrasi
4. Program termasuk inspeksi Program termasuk 0
dan alat pengetesan (lihat inspeksi dan alat 5
juga MFK.8, EP 3) . pengetesan 10
5. Program termasuk kalibrasi Program termasuk 0
dan pemeliharaan alat (lihat kalibrasi dan pemeliharaan 5
juga MFK.8, EP 4) . alat 10
6. Program termasuk Program termasuk 0
monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak 5
(lihat juga MFK.8, EP 5) . lanjut 10
7. Semua tes, pemeliharaan 0
dan kalibrasi alat Semua tes, 5
didokumentasi secara pemeliharaan dan kalibrasi 10
adekuat (lihat juga MFK.8.1, alat didokumentasi secara
EP 1) adekuat
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien.
Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat
untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
TELUSUR
1. Ditetapkan reagensia Pimpinan RS Penetapan reagensia 0 Regulasi RS:
esensial dan bahan lain (lihat Kepala unit esensial dan bahan lain 5 Pedoman pelayanan farmasi
juga MFK.5, EP 1). laboratorium 10 (tentang pengelolaan
Pelaksana Reagensia esensial dan 0 reagensia)
2. Reagensia esensial dan laboratorium bahan lain tersedia, dan 5
bahan lain tersedia, dan ada ada proses untuk 10 Dokumen:
proses untuk menyatakan menyatakan kapan reagen Daftar reagensia
kapan reagen tidak tersedia. tidak tersedia. Laporan stok dan proses
3. Semua reagensia disimpan Penyimpanan dan 0 pengadaan reagensia
dan didistribusi sesuai distribusi semua 5
pedoman dari pembuatnya reagensia sesuai 10
atau instruksi pada pedoman dari distribusi
kemasannya (lihat juga atau instruksi pada
MFK.5, EP 2). kemasannya
4. Laboratorium telah memiliki Adanya regulasi dan 0
pedoman tertulis dan pelaksanaannya, serta 5
mengikutinya valuasi semua reagensia 10
untukmengevaluasi semua
reagensia agar memberikan agar memberikan hasil
hasil yang akurat dan presisi. yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan 0
larutan diberi label secara Semua reagensia dan 5
lengkap dan akurat (lihat larutan diberi label secara 10
juga MFK.5, EP 7). lengkap dan akurat
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen
dipatuhi.
Maksud dan Tujuan AP.5.6

Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :
- Permintaan pemeriksaan
- Pengambilan dan identifikasi spesimen
- Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
- Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit.
TELUSUR
1. Prosedur memandu Pimpinan RS Adanya prosedur 0 Regulasi RS:
permintaan pemeriksaan. Kepala unit permintaan pemeriksaan. 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
laboratorium 10 pelayanan laboratorium
2. Prosedur memandu Pelaksana Adanya 0
pengambilan dan identifikasi laboratorium prosedurpengambilan dan 5
spesimen. identifikasi spesimen. 10
3. Prosedur memandu Adanya prosedur 0
pengiriman, penyimpanan pengiriman, penyimpanan 5
dan pengawetan spesimen. dan pengawetan 10
spesimen.
4. Prosedur memandu Adanya prosedur 0
penerimaan penerimaan 5
dantracking spesimen. dantracking spesimen. 10
5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur 0
dilaksanakan. 5
10
6. Prosedur diperhatikan untuk Prosedur diperhatikan 0
pemeriksaan dilakukan di untuk pemeriksaan yang 5
laboratorium di luar rumah dilakukan di laboratorium 10
sakit. di luar rumah sakit.
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus
tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-
nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
TELUSUR
1. Laboratorium telah Pimpinan RS Penetapan nilai/rentang 0 Dokumen:
menetapkan nilai/rentang Kepala unit nilai rujukan untuk setiap 5 Hasil pemeriksaan
nilai rujukan untuk setiap laboratorium pemeriksaan yang 10 laboratorium
pemeriksaan yang Pelaksana dilaksanakan.
dilaksanakan. laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini Rentang-nilai rujukan ini 0
harus disertakan dalam harus disertakan dalam 5
catatan klinis pada waktu catatan klinis pada 10
hasil pemeriksaan waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan. dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi Rentang-nilai dilengkapi 0
bila pemeriksaan bila pemeriksaan 5
dilaksanakan laboratorium dilaksanakan laboratorium 10
luar. luar.
4. Rentang-nilai sesuai Rentang-nilai sesuai 0
dengan geografi dan dengan geografi dan 5
demografi rumah sakit. demografi rumah sakit. 10
5. Rentang-nilai dievaluasi Rentang-nilai dievaluasi 0
dan direvisi berkala dan direvisi berkala 5
seperlunya. seperlunya. 10
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium
patologi.

Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian, dan
pengalaman, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas
fasilitas laboratorium dan pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada
pemeriksaan di ruang perawatan (point of care testing). Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan
terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan supervisi sehari-
hari atas kegiatan tersebut. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana
pemeriksaan dilaksanakan.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter, sedapatnya ahli
patologi. Pelayanan laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar
kompeten. Tanggung jawab kepala laboratorium termasuk :
- Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.
- Pengawasan administratif.
- Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting.
- Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.
TELUSUR
1. Pelayanan laboratorium Pimpinan RS Penunjukan staf rumah 0 Dokumen:
klinis dan laboratorium lain di Kepala unit sakit yang kompeten yang 5 SK PenunjukanBukti
seluruh rumah sakit, ada laboratorium melaksanakan 10 pelaksanaan
dalam pengarahan dan Pelaksana pengarahan dan
pengawasan dari satu orang laboratorium pengawasan pelayanan
atau lebih yang kompeten laboratorium klinis dan
(lihat juga TPK.5, EP 1). laboratorium lain di
seluruh rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk Pelaksanaan 0
mengembangkan, pemeliharaan dan 5
menerapkan, dan menjaga pengembangan ketentuan 10
terlaksananya (maintaining)k dan prosedur,
ebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung jawab Penetapan dan 0
pengawasan administrasi pelaksanaan tanggung 5
ditetapkan dan dilaksanakan. jawab pengawasan 10
administrasi
4. Tanggung jawab untuk Penetapan dan 0
menjaga terlaksananya pelaksanaan tanggung 5
program kontrol mutu jawab untuk menjaga 10
ditetapkan dan dilaksanakan. terlaksananya program
kontrol mutu
merekomendasi laboratorium pelaksanaan tanggung 5
rujukan ditetapkan dan jawab untuk 10
dilaksanakan (lihat juga merekomendasi
TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, laboratorium rujukan
EP 2).
memonitor dan mereview pelaksanaan tanggung 5
semua pelayanan jawab untuk memonitor 10
laboratorium di dalam dan dan mereview semua
diluar laboratorium pelayanan laboratorium di
ditetapkan dan dilaksanakan dalam dan diluar
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan laboratorium
3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1

Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan laboratorium klinis yang
unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk :
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.
c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).
e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan laboratorium lain yang
menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme
pengawasan intern. Jadi, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila ada. Bila program
tersebut tidak ada, sebagai alternatif, maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah
sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari
partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium
spesialistik bila ada.
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu Pimpinan RS Ada program kontrol 0 Regulasi RS:
untuk laboratorium klinis Kepala unit mutu untuk laboratorium 5 Program mutu laboratorium
laboratorium klinis 10
2. Program termasuk validasi Pelaksana Program termasuk 0 Dokumen:
metode tes laboratorium validasi metode tes 5 Bukti pelaksanaan program
10
surveilens harian atas hasil surveilens harian atas hasil 5
tes tes 10
4. Program termasuk koreksi Program termasuk 0
cepat untuk kekurangan koreksi cepat untuk 5
kekurangan 10
dokumentasi hasil dan dokumentasi hasil dan 5
tindakan koreksi tindakan koreksi 10
6. Elemen-elemen program a) Elemen-elemen 0
s/d e) tersebut diatas program a) s/d e) tersebut 5
ditetapkan dalam Maksud diatas ditetapkan dalam 10
dan Tujuan dan dilaksanakan. Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.9.1 SKO DOKU
SASARAN TELUSUR MATERI R MEN
Pimpinan RS Laboratorium ikut serta 0 Dokumen:

1. Laboratorium ikut serta Kepala unit dalam program 5 Bukti PME laboratorium
dalam program tes keahlian, laboratorium pemeliharaan mutu 10
atau alternatifnya untuk Pelaksana eksternal untuk semua
semua pelayanan dan tes laboratorium pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik. laboratorium spesialistik.
0
2. Catatan kumulatif dari Catatan kumulatif dari 5
keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.

Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu
dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
TELUSUR
1. Frekuensi dan tipe data Pimpinan RS Ada penetapan 0 Dokumen:
Kepala unit frekuensi dan tipe data 5 SK penunjukan beserta
kontrol mutu dari laboratorium kontrol mutu dari 10 uraian tugasnya
laboratorium luar ditetapkan Pelaksana laboratorium luar oleh Laporan tentang
oleh rumah sakit laboratorium rumah sakit pelaksanaan kontrol mutu
2. Staf yang kompeten Penunjukan staf yang 0 MoU dengan laboratorium
bertanggungjawab atas kompeten yang 5 luar/lain
kontrol mutu laboratorium bertanggungjawab atas 10
atau seorang yang kompeten kontrol mutu laboratorium
ditunjuk untuk mereview atau untuk mereview hasil
hasil kontrol mutu dari kontrol mutu dari sumber
sumber luar rumah sakit luar rumah sakit
3. Staf yang Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau bertanggungjawab atau 5
orang kompeten yang orang kompeten yang 10
ditunjuk melakukan langkah- melakukan tindak lanjut
langkah atas dasar hasil atas dasar hasil kontrol
kontrol mutu mutu
4. Laporan tahunan data Laporan tahunan data 0
kontrol mutu dari kontrol mutu dari 5
laboratorium luar rumah laboratorium luar rumah 10
sakit diserahkan kepada sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak. pembaharuan kontrak.
Standar AP. 5.11
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Maksud dan tujuan AP. 5.11

Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit memiliki daftar nama ahli tersebut.
TELUSUR
1. Daftar nama ahli untuk Pimpinan RS Penetapan nama ahli 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik Kepala unit untuk diagnostik 5 Penetapan dokter spesialis di
dijaga/dipertahankan laboratorium spesialistik 10 rumah sakit
2. Ahli dalam bidang Pelaksana Ahli dalam bidang 0
diagnostik spesialistik laboratorium diagnostik spesialistik 5
dihubungi bila diperlukan. dihubungi bila diperlukan. 10
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui
pengaturan dengan pihak luar.
Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1

Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan
populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah
sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan
diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam
waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut
berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan
diagnostik imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu
apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.
TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:

diagnostik imajing Kepala unit radiologi diagnostik imajing 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008
memenuhi standar Pelaksana radiologi memenuhi standar 10 tentang Standar Pelayanan
nasional, undang-undang nasional, undang-undang Radiologi Diagnostik di Sarana
dan peraturan yang dan peraturan yang Pelayanan Kesehatan
berlaku. berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi Pelaksanaan pelayanan 0 Regulasi RS:
dan diagnostik imajing yang radiologi dan diagnostik 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
adekuat, teratur, dan imajing yang adekuat, 10 pelayanan radiologi
nyaman untuk memenuhi teratur, dan nyaman untuk
kebutuhan pasien. memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Ada pelayanan radiologi Pelaksanaan pelayanan 0
dan diagnostik imajing radiologi dan diagnostik 5
untuk gawat imajing untuk gawat 10
darurat diluar jam kerja. darurat 24 jam
TELUSUR
Elemen Penilaian SKO DOKUMEN
AP.6.1 SASARAN TELUSUR MATERI R
Pimpinan RS Penetapan 0 Dokumen:

1. Pelayanan diluar Kepala unit pelayanan diluar 5 MoU dengan pelayanan
rumah sakit dipilih radiologi rumah sakit dipilih 10 radiologi di luar rumah
berdasarkan Pelaksana berdasarkan sakit
rekomendasi direktur radiologi rekomendasi direktur
dan memiliki rekam dan memiliki rekam
jejak kinerja yang baik jejak kinerja yang
tentang tepat-waktu baik tentang tepat-
dan memenuhi waktu dan memenuhi
undang-undang dan undang-undang dan
peraturan yang peraturan yang
berlaku. berlaku.
2. Pasien diberi tahu Pasien diberi tahu 0
tentang hubungan tentang hubungan 5
dokter yang merujuk dokter yang merujuk 10
dan pelayanan diluar dan pelayanan diluar
rumah sakit tersebut rumah sakit yang
untuk pelayanan dimiliki dokter untuk
radiologi dan pelayanan radiologi
diagnostik imajing dan diagnostik
(lihat juga TKP.6.1, EP imajing
1).
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan seluruh rumah sakit.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
TELUSUR
1. Ada program keamanan Pimpinan RS Ada program keamanan 0
radiasi yang mengatur Kepala unit radiologi radiasi yang mengatur 5
risiko keamanan dan risiko keamanan dan 10
antisipasi bahaya yang bisa Pelaksana radiologi antisipasi bahaya yang
terjadi di dalam atau di luar bisa terjadi di dalam atau
unit kerja (lihat juga MFK.4 di luar unit kerja
dan MFK.5).
2. Program keamanan Program keamanan 0
merupakan bagian dari merupakan bagian dari 5
program pengelolaan program K3 rumah sakit, 10
keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-
melapor kepada bagian kurangnya sekali setahun
keamanan rumah sakit dan bila ada
sekurang-kurangnya sekali kejadian/insiden
setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4,
EP 2)
3. Kebijakan dan prosedur Adanya regulasi RS 0
tertulis yang mengatur dan yang mengatur dan 5
memenuhi standar terkait, memenuhi standar terkait, 10
undang-undang dan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Adanya regulasi RS 0
tertulis yang mengatur yang mengatur 5
penanganan dan penanganan dan 10
pembuangan bahan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya infeksius dan berbahaya
(lihat juga MFK.5, EP 2 dan (B3)
4).
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan 0
yang diidentifikasi pengamanan radiasi yang 5
diimbangi dengan prosedur dengan prosedur atau 10
atau peralatan khusus peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko mengurangi risiko (seperti
(seperti apron timah, badge apron timah, badge radiasi
radiasi dan yang sejenis)
dan yang sejenis)
(lihat juga MFK.5, EP 5)

6. Staf radiologi dan Staf radiologi dan 0
diagnostik imajing diberi diagnostik imajing telah 5
orientasi tentang prosedur diberi orientasi dan 10
dan praktek keselamatan pelatihan tentang prosedur
(lihat juga MFK.11, EP 1, dan praktik keselamatan
dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7. Staf radiologi dan Staf radiologi dan 0
diagnostik imajing diagnostik imajing 5
mendapat pendidikan untuk mendapat pelatihan untuk 10
prosedur baru dan bahan prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat juga KPS.8, berbahaya
EP 3 dan 4).
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil,
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang boleh melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan
berorientasi ke pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada
cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan
stafuntuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
TELUSUR
Pimpinan RS Ada penetapan staf 0 Regulasi RS:

1. Ada penetapan staf yang Kepala unit yang melakukan 5 Pedoman
melakukan pemeriksaan radiologi pemeriksaan diagnostik 10 pengorganisasian
diagnostik dan imajing, atau Pelaksana dan imajing, atau yang SK penunjukan
yang mengarahkan atau radiologi mengarahkan atau yang
yang mensupervisi. mensupervisi.
Adanya staf yang 0
2. Staf yang kompeten dan kompeten dan 5
pengalaman yang memadai pengalaman yang 10
melaksanakan pemeriksaan memadai melaksanakan
diagnostik dan imajing (lihat pemeriksaan diagnostik
juga KPS.4, EP 1). dan imajing
3. Staf yang kompeten dan Adanya staf medis yang 0
pengalaman yang memadai kompeten dan 5
menginterpretasi hasil pengalaman yang 10
pemeriksaan (lihat juga memadai menginterpretasi
KPS.4, EP 1). hasil pemeriksaan
4. Staf yang kompeten Adanya staf yang 0
yang memadai, kompeten yang memadai, 5
memverifikasi dan memverifikasi dan 10
membuat laporan hasil membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah Tersedia staf dalam 0
yang adekuat untuk jumlah yang adekuat 5
memenuhi kebutuhan (sesuai pola ketenagaan) 10
pasien (lihat juga TKP.5.2, untuk memenuhi
EP 3 dan KPS.6, EP 3) kebutuhan pelayanan
pasien
Adanya penunjukan staf 0
6. Staf supervisor yang sebagai supervisor yang 5
kompeten dan kompeten dan 10
berpengalaman yang berpengalaman yang
memadai. memadai.
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang
dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis.
Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan
ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi
perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan
dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan
dalam kontrak.
TELUSUR
1. Rumah sakit menetapkan Pimpinan RS Penetapan waktu 0 Dokumen:
tentang harapan waktu Kepala unit radiologi selesainya laporan hasil 5 Hasil pemeriksaan
pelaporan hasil Pelaksana radiologi pemeriksaan 10 radiologi
pemeriksaan. Evaluasi ketepatan waktu
2. Ketepatan waktu Evaluasi ketepatan 0
pelaporan hasil waktu pelaporan hasil 5
pemeriksaan kasus / cito di pemeriksaan kasus / cito 10
ukur.
3. Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan 0
radiologi dan diagnostik radiologi dan diagnostik 5
imajing dilaporkan dalam imajing dilaporkan sesuai 10
kerangka waktu untuk waktu yang ditetapkan
memenuhi kebutuhan untuk memenuhi
pasien (lihat juga PAB.7, EP kebutuhan pasien
1).
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan
yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
- Pemilihan dan pengadaan peralatan
- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
- Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
- Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan Pimpinan RS Ada program dan 0 Regulasi RS:
peralatan radiologi dan Kepala unit pelaksanaan pengelolaan 5 Program unit radiologi
diagnostik imajing dan radiologi peralatan radiologi dan 10
dilaksanakan (lihat juga Pelaksana diagnostik imajing Dokumen:
MFK.8, EP 1) radiologi Hasil monitoring dan evaluasi
pemilihan dan pengadaan pemilihan dan pengadaan 5
peralatan peralatan 10
inventarisasi peralatan inventarisasi peralatan 5
(lihat juga MFK.8, EP 2) 10
inspeksi dan testing inspeksi dan testing 5
peralatan (lihat juga MFK.8, peralatan 10
EP 3)
kalibrasi dan perawatan kalibrasi dan perawatan 5
peralatan (lihat juga MFK.8, peralatan 10
EP 4)
monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak 5
(lihat juga MFK.8, EP 5) lanjut 10
7. Ada dokumentasi yang Ada dokumentasi yang 0
adekuat untuk semua adekuat untuk semua 5
testing, perawatan dan testing, perawatan dan 10
kalibrasi peralatan (lihat kalibrasi peralatan
juga MFK.8.1, EP 1)
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing kepada pasien secara teratur. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan
penting lain berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang
memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin
akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .
TELUSUR
1. X-ray film, reagensia dan Pimpinan RS Adanya penetapan X- 0 Dokumen:
semua perbekalan penting Kepala unit radiologi ray film, reagensia dan 5 Daftar perbekalan farmasi
ditetapkan (lihat juga Pelaksana radiologi semua perbekalan penting 10 untuk pelayanan radiologi
MFK.5, EP 1). Hasil monitoring dan
2. X-ray film, reagensia dan Ketersediaan X-ray film, 0 evaluasi
perbekalan penting lain reagensia dan perbekalan 5
tersedia. penting lain 10
3. Semua perbekalan di Pelaksanaan 0
simpan dan didistribusi penyimpanan dan 5
sesuai dengan pedoman distribusi semua 10
(lihat juga MFK.5, EP 2). perbekalan sesuai dengan
regulasi rumah sakit
4. Semua perbekalan Pelaksanaan evaluasi 0
dievaluasi secara periodik secara periodik semua 5
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan untuk menilai 10
akurasi dan hasilnya
5. Semua perbekalan diberi Pelaksanaan pemberian 0
label secara lengkap dan label untuk semua 5
akurat (lihat juga MFK.5, EP perbekalan secara lengkap 10
7). dan akurat
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten
sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila
individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Adanya pimpinan unit 0 Regulasi RS:
diagnostik Imajing dibawah Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan 5 SK Kepala unit radiologi
pimpinan seorang atau Pelaksana radiologi diagnostik Imajing yang 10 SK penanggung jawab
lebih individu yang kompeten administrasi pelayanan
kompeten (lihat juga TKP.5, radiologi
EP 1). Pedoman/SPO pelayanan
2. Tanggung jawab untuk Ada ketentuan tertulis 0 radiologi
mengembangkan, yang dilaksanakan untuk 5 Program unit radiologi,
melaksanakan, mengembangkan, 10
termasuk kegiatan mutu
mempertahankan kebijakan melaksanakan, Hasil evaluasi
dan prosedur ditetapkan mempertahankanpelaya
dan dilaksanakan. nan
3. Tanggung jawab untuk Kepala unit 0
pengawasan administrasi bertanggung jawab untuk 5
ditetapkan dan pengawasan administrasi, 10
dilaksanakan. dan dilaksanakan dengan
baik
mempertahankan program bertanggung jawab untuk 5
kontrol mutu ditetapkan dan mempertahankan program 10
dilaksanakan. kontrol mutu dan
dilaksanakan dengan baik
memberikan rekomendasi bertanggung jawab untuk 5
pelayanan radiologi dan memberikan rekomendasi 10
diagnostik imajing diluar dan menetapkan
ditetapkan dan pelayanan radiologi dan
dilaksanakan (lihat juga diagnostik imajing diluar,
TKP.3.3, EP 4). dan dilaksanakan dengan
baik
memantau dan mereview bertanggung jawab untuk 5
semua pelayanan radiologi memantau dan mereview 10
dan pelayanan diagnostik semua pelayanan radiologi
imajing ditetapkan dan dan pelayanan diagnostik
dilaksanakan (lihat juga imajing
TKP.3.3, EP 1).
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang
unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
- Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu Pimpinan RS Ada program kontrol 0 Dokumen:
untuk pelayanan radiologi Kepala unit radiologi mutu untuk pelayanan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan
dan diagnostik imajing, dan Pelaksana radiologi radiologi dan diagnostik 10 mutu
dilaksanakan. imajing, dan dilaksanakan
2. Program kontrol mutu Program kontrol mutu 0
termasuk validasi metode termasuk validasi metode 5
tes. tes. 10
termasuk pengawasan harian termasuk pengawasan 5
hasil pemeriksaan imajing. harian hasil pemeriksaan 10
imajing.
termasuk perbaikan cepat termasuk perbaikan cepat 5
bila ditemukan kekurangan. bila ditemukan 10
kekurangan.

termasuk pengetesan termasuk pengetesan 5
reagensia dan larutan. reagensia dan larutan. 10
termasuk pendokumentasian termasuk 5
hasil dan langkah-langkah pendokumentasian hasil 10
perbaikan. dan langkah-langkah
perbaikan.
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.

Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara
teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb.
Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk
pengawasan mutu.
TELUSUR
Pimpinan RS Ada penetapan 0 Dokumen:

Kepala unit frekuensi dan tipe data 5 SK penunjukan beserta
1. Frekuensi dan jenis data radiologi kontrol mutu dari hasil 10 uraian tugasnya
kontrol mutu dari unit kerja Pelaksana pemeriksaan radiologidi Laporan tentang
radiologi diluar rumah sakit radiologi luar rumah sakit oleh pelaksanaan kontrol mutu
ditetapkan oleh rumah sakit rumah sakit MoU dengan unit radiologi
2. Staf yang kompeten Penunjukan staf yang 0 luar/lain
bertanggungjawab atas kompeten yang 5
kontrol mutu atau individu bertanggungjawab atas 10
yang kompeten ditunjuk kontrol mutu hasil
untuk menilai hasil kontrol pemeriksaan radiologi
atau untuk mereview hasil
mutu unit radiologi di luar kontrol mutu dari sumber
rumah sakit. luar rumah sakit
3. Staf yang Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau bertanggungjawab atau 5
individu yang kompeten orang kompeten yang 10
ditunjuk, melakukan tindakan melakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil kontrol atas dasar hasil kontrol
mutu mutu
4. Laporan tahunan data Laporan tahunan data 0
kontrol mutu dari unit kontrol mutu dari 5
radiologi dluar rumah sakit laboratorium luar rumah 10
diserahkan kepada pimpinan sakit diserahkan kepada
untuk digunakan dalam pimpinan untuk digunakan
membuat perjanjian dalam memfasilitasi
kerjasama atau manajemen kontrak dan
pembaharuan perjanjian. pembaharuan kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika
radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.
TELUSUR
1. Rumah sakit memelihara Pimpinan RS Ada daftar dokter 0 Dokumen:
daftar para ahli dalam bidang 5 SK penugasan klinis
diagnostik spesialistik. Kepala unit radiologi spesialis dalam bidang 10
Pelaksana radiologi diagnostik spesialistik
2. Rumah sakit dapat Prosedur untuk 0
menghubungi para ahli menghubungi dokter 5
dalam bidang diagnostik spesialis tersebut bila 10
spesialistik bila perlu. diperlukan

AP ASESMEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AP ASESMEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN(AP)

>/= 80% Terpenuhi

Maksud dan tujuan AP.1

Maksud dan tujuan AP.1.1

Maksud dan tujuan AP.1.4

Maksud dan tujuan AP.1.4.1

Maksud dan tujuan AP.1.4.1

Maksud dan tujuan AP.1.5.1

Maksud dan tujuan AP.1.6

Maksud dan tujuan AP.1.7

Maksud dan tujuan AP.1.8

Maksud dan tujuan AP.1.9

Maksud dan tujuan AP.1.10

1. Bila teridentifikasi Pimpinan rumah Pelaksanaan rujukan 0 Regulasi RS:

Maksud dan tujuan AP.1.11

Maksud dan tujuan AP.2

Maksud dan tujuan AP.3

Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1

Maksud dan tujuan AP.5

1. Pelayanan laboratorium Pimpinan RS Pelayanan laboratorium 0 Acuan:

Maksud dan tujuan AP.5.2

Pimpinan RS Penetapan petugas 0 Acuan:

Maksud dan tujuan AP.5.3

Maksud dan tujuan AP.5.3.1.

Maksud dan tujuan AP.5.4

Maksud dan tujuan AP.5.5

Maksud dan Tujuan AP.5.6

Maksud dan Tujuan AP.5.7

Maksud dan Tujuan AP.5.8

Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1

Pimpinan RS Laboratorium ikut serta 0 Dokumen:

Maksud dan tujuan AP.5.10

Maksud dan tujuan AP. 5.11

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1

1. Pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:

Pimpinan RS Penetapan 0 Dokumen:

Maksud dan tujuan AP.6.2

(lihat juga MFK.5, EP 5)

Pimpinan RS Ada penetapan staf 0 Regulasi RS:

Maksud dan tujuan AP.6.4

Maksud dan tujuan AP.6.5

Maksud dan tujuan AP.6.6

Maksud dan tujuan AP.6.7

Maksud dan tujuan AP.6.8

5. Program kontrol mutu Program kontrol mutu 0

Maksud dan tujuan AP.6.9

Pimpinan RS Ada penetapan 0 Dokumen:

Maksud dan tujuan AP.6.10

Anda mungkin juga menyukai