1

Ceklis dokumen
Std DOKUMEN +/- DOKUMEN TERKAIT
PP.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/
Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang prosedur skrining pasien (APK I.I)
asuhan pasien yang seragam di seluruh Kebijakan/Panduan/SPO
rumah sakit tentang asesmen pasien,
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK kredensialing, pemberian
dalam pelayanan kewenangan (AP.4.1)
Regulasi pelayanan anestesi
(PAB 2)
Regulasi pelayanan anestesi,
mengarahkan pelayanan pasien
untuk sedasi moderat dan dalam.
( PAB.3)
Dokumen :
Surat kompetensi
Asesmen prasedasi dalam rekam
medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama
sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari
sedasi

PP.2 Regulasi RS : Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan

Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai Kebijakan/ panduan/
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas prosedur transfer pasien
asuhan pasien Kriteria transfer (APK 2.3)
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis :
a.l. Catatan Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien Regulasi RS : Staf yang kompeten
Dokumen implemetasi : Kebijakan/ panduan/
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, prosedur transfer pasien
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan
DPJP, UTW
Medical staff bylaws (APK
2.1)
 2

Pab 5.2.
Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis
pasien (pab. 7.2)
PP.2.2 Regulasi RS : MPO 4.1
Kebijakan yang menetapkan tentang : Kebijakan penulisan resep memuat 9
elemen (resep)
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan pemeriksaan
laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis pasien,
a.l. Catatan Terintegrasi

Dokumen implementasi :
Rekam medis

Formulir permintaan pemeriksaan

PP.2.3 Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.2.4 Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
Panduan Komunikasi pemberian penjelasan hak pasien dalam
informasi dan edukasi yang efektif pelayanan
SPO pemberian informasi Dokumen:
Formulir pemberian informasi Materi penjelasan
Formulir pemberian
penjelasan/edukasi (hpk2..1.1)
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan
pengobatan(HPK 2.1.1.E2)
PP.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
 3

pelayanan pasien risiko tinggi

Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko
tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.

Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat bantu
hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS : SK Direktur Rumah
Kebijakan/ Panduan/ prosedur tentangPembentukan Tim
pelayanan pasien dengan penyakit HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan (mdgs
menular
2)
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
 4

Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat pengikat
(restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut usia,
anak-anak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
PP.4.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
 5

PP.5 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
PP.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
Dokumen pelatihan
PP.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal yang
memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
 6

pelayanan;
o memberi respon pada masalah-
masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal yang
memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-
masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
 7

Dokumen implementasi :
o Rekam medis