Dokumentasi keperawatan

Sebagai bukti catatan individu yg

berwewenang
Mendiskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yg komprehensif
Mencerminkan kualitas perawatan dan
juga tanggung jawab dn tanggung gugat
setiap anggota tim keperawatan dlm
memberikan perawatan.
Lanjut.
Suatu bukti dari kegiatan pencatatan
atau pelaporan dari semua aktifitas
yg berkaitan dgn pemberian atau
pelaksanaan prose kep ataup asuhan
kep kepada klien yg berguna utk
kepentingan klien, perawat dan mitra
kerja
Next.
PENGERTIANDOKUMENTASI KEPERAWATAN
3.DOKUMENTASI didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan
Perry,2002). http://www.bcgpto.org/wordpress/wp-
content/uploads/2013/08/books03.jpg
4.Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau
catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitanya akan tetapi juga dilihat dari
jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan
perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
5.Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi
terhadap klien (Nursalam,2009)
 Tujuan dokumentasi
Kepentingan komunikasi:
1) sarana koordinasi ASKEP
2) mencegah informasi berulang
3) meminimalkan kesalahan dan meningkatkan penerapan
ASKEP
4) penggunaan waktu lebih efisien
Memudahkan mekanisme pertanggung jawaban dan
tanggung gugat :
1) dpt dipertanggung jawabkan baik kualitas askep dan
kebenaran pelaksanaan
2) sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila
sampai terjadi gugatan di pengadilan
 Manfaat Dokumentasi
Keperawatan
Mencegah pengabaian dan
penanggulangan yang tidak perlu.
Mempermudak komunikasi.
Memberi fleksibilitas dalam memberi
askep.
Mendorong partisipasi klien.
Memberi kepuasaan kepada perawat.
Tersedia metode yang terorganisir
dalam askep.
 Prinsip- prinsip
dokumentasi
Gunakan bolpoin yg tinta jelas bila salah jgn gunakan
tipe x, dicoret dan diparaf,
Tulis waktu pelaksanaan
Dokumentasikan segera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan (menghindari lupa)
Gunakan kata kerja aktif utk menjelaskan yg
dikerjakan
Dokumentasi aspek keamanan, kenyamanan n
pengawasan infeksi trehadap klien
Dokumentasi persetujuan keluarga utk prosedur
khusus tindakan infasiv atau mempunyai resiko
tambahan
Lanjutan.
Dokumentasikan semua informasi yg
diberikan dn penkes yg diberikan
Dokumentasikan dgn jelas hindari
kata2 simbol, lambang, gunakan yg
sudah baku atau lazim digunakan
Rujuk kepetunjuk kebijakan atau
prosedur RS utk penggunaan format.
 Model dokumentasi
Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit
Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula
multi disiplin lain mempunyai catatan masing-masing
FORMAT SOR
Sumber
P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Tindakan masalah, perlunya rencana
Bulan/ tindakan, rencana segera,
Tahun intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
Tanda tangan perawat

D Meliputi observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru
Tanda tangan dokter

F Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi,
masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
Tanda tangan fisioterapis
 Problem Oriented
Record
Catatan Berorientasi pada
(
Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Masalah ) ini mengintegrasikan semua data
Dokumentasi jenis
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keteranga
oleh n

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

1A hemiplegia kanan Ns. Siva
1B dan lemah pada sisi Ns. Nela
1C kiri tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan
dan dukungan sosial
yang kurang
 Definisi implementasi
Serangkaian kegiatan yg dilakukan oleh perawat
utk membantu klien dari masalah status
kesehatan yg dihadapi ke status kesehatan yg
lebih baik yg menggambarkan kriteria hasil yg
diharapkan (Gordon 1994)
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana
tindakan utk mencapai tujuan yg spesifik.
Perawat memeliki kemampuan kognitif
(intelektual), interpersonal dan ketrampilan
melakukan tindakan, berpusat pd kebutuhan
klien.
 JENIS-JENIS EVALUASI
SOR (Source Oriented Record)
POR (Problem- Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
FOCUS
 Komponen Evaluasi
Menentukan kriteria, standar, pertanyaan
evaluasi
Mengumpulkan data mengenai keadaan
terbaru klien
Menganalisa dan membandingkan data thd
kriteria dan standar
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
Melaksanakan tindakan yg sesuai
berdasarkan kesimpulan
 SBAR
Teknik SBAR : memperbaiki
komunikasi guna meningkatkan
keselamatan pasien
S : Situation
B : Background
A : Assesment
R : Recommendation
Next
S Situation :
Nama, umur, tgl masuk, hari
perawatan, dr yg merawat
Diagnosa medis dan masalah kep yg
belum dan sudah teratasi
B BackGround
Keluhan utama, intervensi yg telah
dilakukan, respon pasien
diagnosa keperawatan
 Next .
Riwayat alergi, rwayat pembedahan,
pemasangan alat invasif, dan obat/
infus
Pengetahuan pasien/Kel Diagnosa
Medis
A Assesment
Jelaskan : hasil pengkajian pasien
terkini : tanda vital, pain score, Tkt
Kesadaran, status restrain, resiko
jatuh, status nutrisi, eliminasi, hal yg
Next .
Hasil investigasi yg abnormal
Informasi klinik lain yg mendukung
R Recommendation
Rekomendasi intervensi keperawatan
yg perlu dilanjutkan (refer ke nursing
care olan) termasuk discharge
planning
Edukasi pasien/keluarga
 Contoh SBAR
Situation : Dr Anwar, Saya dari ruang mawar
RSU X, Bpk Andi mengalami distress pernapasan
Background: Bpk Andi 60thn dgn PPOK berat yg
keadaannya semakin menurun dan saat ini
kondisinya semakin memburuk
Assesment : Sesak RR 32x/m, TD 90/70mmHg, S:
36,7C, Hr: 120x/m, suara napas makin menurun
pada paru kanan, kemungkinan pak Andi
mengalami pneumothorax
Recommendation : apakah perlu dilakukan pem
penunjang lain? RTL?
 Aspek legal
Dokumentasi keperawatan keperawatan

Suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari

semua aktifitas yg berkaitan dgn pemberian atau pelaksanaan
prose kep ataup asuhan kep kepada klien yg berguna utk
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja
UU RI bo 23 thn 1992 tentang kesehatan : penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesh dilakukan dgn pengobatan dan
atau perawatan.

Jelas bahwa pelayanan keperawatan sangatlah berperan

penting dalam kesembuhan pasien.

pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai

data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan
model ASKEP.
Next .
Dokumentasi dasar keperawatan
diperlukan berupa hasil pemeriksaan
atau assement kep, analisa kep,
perencanaan tindak lanjut kep
Keberhasilan tujuan kep sangat
bergantung dari Keberhasilan
mekanisme dokumentasi
Next..
Permenkes No 269/Menkes/Per III/2008 : rekam
medis adalah berkas berisikan catatan dan
dokumen identitas dn pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dn pelayanan yg diberikan kepada klien.
Dokumentasi keperawatan diakui eksistensinya dan
keabsahan serta menpunyai kedudukan yg setara
dgn dokumen medik lainnya dan memeliki dasar
hukum.
PP dan permenkes berisikan tentang kewajiban ttg
tenaga kesh utk mendokumentasikan hasil
kerjanya di dalam rekam kesh juga berlaku utk
profesi kep.
 UU
Permenkes No 269/Menkes/Per III/2008 :
rekam medis adalah berkas berisikan
catatan dan dokumen identitas dn
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dn
pelayanan yg diberikan kepada klien.
UU RI bo 23 thn 1992 tentang kesehatan :
penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesh dilakukan dgn pengobatan dan atau
perawatan.
 Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih
harus diteruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,
jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan
agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.