PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA ASSESMEN PASIEN
STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN PENANGUNG
No METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET.
ELEMEN PENILAIAN EP JAWAB
1. AP 1.2 Membuat dan - Membuat list penyakit akut Tersedia list penyakit akut Januari 2019 minggu ke II
(Asesmen awal masing-masing pasien menyediakan daftar non kronis non kronis
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, penyakit akut non kronis - Rapat dengan bidang terkait Bukti Hasil Rapat Januari 2019 minggu ke II
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari rawat jalan (Pelayanan Medis, Rekam
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, Medik)
- Sosialisasi Semua staf medis dan Januari 2019 minggu ke III
kultural dan spiritual pasien.)
keperawatan di poliklinik
terpapar mengenai
informasi penyakit akut
non kronis
Membuat Status baru - pasien yang datang di bulan Tersedia status rawat jalan Januari 2019 minggu ke III
februari 2019 (nama dan DX yang baru Pokja AP bekerja
yang sama) dibuatkan status sama dengan
baru. Status yang lama pokja MIRM
dilampirkan
2 (Asesmen awal masing-masing pasien Membuat dan - Membuat list penyakit akut Tersedia list penyakit akut Januari 2019 minggu ke II
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, menyediakan daftar kronis non kronis
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari penyakit penyakit akut
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kronis rawat jalan
kultural dan spiritual pasien.)
Membuat Status baru - Pasien yang datang di bulan Tersedia status rawat jalan Januari 2019 minggu ke III
April 2019 (nama dan DX yang baru
yang sama) dibuatkan status
baru. Status yang lama
dilampirkan.

3 AP. 2 Sosialisasi kembali tentang - Melakukan sosialisasi Semua staf farmasi Januari 2019 minggu ke IV Pokja AP bekerja
 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pengisian di CPPT oleh pengisian di CPPT oleh terpapar mengenai
melakukan asesmen ulang bagi semua petugas farmasi petugas farmasi informasi pengisian di CPPT
sama dengan
pasien dengan interval waktu berdasarkan - Melakukan pengecekan rutin Tersedia bukti laporan
Pokja MIRM dan
kondisi, tindakan, untuk melihat respons kepatuhan pengisian pengecekan rutin pengisian
PJ Instalasi
pasien, dan kemudian dibuat rencana dilembar CPPT oleh petugas di CPPT
Januari 2019 minggu ke IV Farmasi
kelanjutan asuhan dan atau rencana farmasi
pulang.) - Melakukan telusur rekam Petugas farmasi mengisi
medis untuk menilai CPPt dengan tinta warna
kepatuhan pengisian CPPT Hijau
4 AP 5 Membuat Daftar spesialis - Rapat dengan bidang Bukti Hasil Rapat Februari 2019 minggu I
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk khusus yang dapat penunjang Medik Pokja AP dan
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua dihubungi - Membuat MOU dengan Tersedia MOU RSUD dengan Februari 2019 minggu I dan Ka.Sie Evaluasi
pelayanan sesuai peraturan spesialis khusus dokter spesialis khusus minggu II
perundangan.) Laboratorium dan Radiologi
- Melakukan Sosialisasi Semua staf medis dan Februari 2019 minggu I, II Pokja AP
keperawatan di RSUD dan III bekerjasama
Bitung terpapar mengenai dengan Rekam
informasi dokter spesialis Medik
khusus
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Meminta sertifikat mutu - Rapat dengan bidang terkait Bukti hasil rapat Februari 2019 minggu III Pokja AP dan
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pada laboratorium dan ( Bidang Penunjang Medik Ka.Sie Evaluasi
pelayanan sesuai peraturan radiologi RS Teling. dan Instalasi Laboratorium)
perundangan.)
Revisi MOU Laboratorium - Membuat MOU yang Tersedia MOU yang Februari 2019 minggu III dan Pokja AP dan
dan Radiologi berisikan butir kesepakatan mencantumkan MUTU IV Ka.Sie Evaluasi
tentang MUTU laboratorium Laboratorium dan Radiologi dan PJ Instalasi
dan Radiologi RS Teling Laboratorium
dan Radiologi
5 AP 5.1 Membuat Dokumen - Rapat dengan bidang terkait Tersedia dokumen rapat Maret 2019 minggu I Pokja Ap dan
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa Rapat (Bid Penunjang Medik, tentang pelaksanaan Ka.Sie Evaluasi
seorang (atau lebih) yang kompeten dan Instalasi Laboratorium dan penyusunan dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab Radiologi regulasi (UMAN)
mengelola pelayanan laboratorium.) Membuat List Evaluasi Tersedia List Evaluasi Maret 2019 minggu I dan II Pokja AP
Regulasi Regulasi
- Sosialisasi tentang List - Seluruh Staf Maret 2019 minggu II Pokja AP dan PJ
Evaluasi Regulasi Laboratorium dan LAboratorium
radiologi terpapar dan Radiologi
tentang list Evaluasi
Regulasi
 - Ka. Sie Evaluasi mengisi Maret 2019 minggu II dan Pokja AP Dan
list evaluasi regulasi III Ka.Sie Evaluasi

6 AP 5.3 Membuat Program - Rapat dengan Pokja PMKP Bukti Hasil Rapat (UMAN) Maret 2019 minggu IV Pokja AP
(Rumah sakit menyusun program manajemen Resiko dan Pokja PPI
manajemen risiko di laboratorium, Laboratorium
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di Membuat regulasi - Buat regulasi tentang Tersedia Regulasi April 2019 minggu I Pokja AP dan
dokumentasikan dan program sejalan tentang penanganan penanganan potensi resiko di penanganan potensi resiko KA.Sie Evaluasi
dengan program manajemen risiko potensi resiko di laboratorium di laboratorium
fasilitas dan program pencegahan dan laboratorium
pengendalian infeksi.)
7 (Rumah sakit menyusun program Sosialisasi regulasi - Melakukan sosialisasi Seluruh staff laboratorium April 2019 minggu II Pokja AP dan
manajemen risiko di laboratorium, tentang penanganan tentang isi penanganan terpapar denga isi dari KA.Sie Evaluasi
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di potensi resiko di potensi resiko di regulasi
dokumentasikan dan program sejalan laboratorium laboratorium
dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
8 (Rumah sakit menyusun program Membuat program Rapat dengan Pokja PMKP Bukti Hasil Rapat (UMAN) April 2019 minggu III Pokja AP dan
manajemen risiko di laboratorium, manajemen resiko Pokja PMKP
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di laboratorium dan radiologi
dokumentasikan dan program sejalan Buat program Manajemen Resiko Tersedia Program April 2019 minggu IV Pokja AP dan
dengan program manajemen risiko Manajemen Resiko Pokja PMKP
fasilitas dan program pencegahan dan laboratorium dan radiologi
pengendalian infeksi.) Membuat List Manajemen Buat List manajemen Resiko Tersedia List Manajemen Mei 2019 minggu I Pokja AP
resiko Resiko
Sosialisasi tentang manajemen Seluruh staff laboratoriumn Mei 2019 minggu I dan II Pokja AP dan
resiko dan radiologi terpapar Ka.Sie Evaluasi
tentang manajemen resiko
Telusur rekam medik List manajemen resiko terisi Mei 2019 minggu III Ka.Sie Evaluasi
9 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf Buat laporan paparan - Rapat Koordinasi dengan bid Juni 2019 Pokaj AP
yang terpapar di unit laboratorium dicatat infeksi di unit penunjang medik Minggu I
Bukti hasil Rapat (UMAN)
sesuai dengan regulasi PPI RS dan laboratorium walaupun - Rapat Koordinasi dengan Juni 2019 Pokja AP dan
peraturan perundang-undangan (D,W) tidak ada kejadian pokja PPI Minggu II Pokja PPI
Sosialisasi paparan infeksius Seluruh Staff laboratorium Juni 2019 Minggu III Pokja AP dan
terpapar dengan paparan Pokja PPI
infeksius
10 Ada bukti unit laboratorium menjalankan Membuat List Safety - Rapat Koordinasi dengan Tersedia list safety
 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) pokja PPI dan Ka.Sie Evaluasi
dalam maksud dan tujuan (D,W) - Telusur Rekam medik List safety terisi dan di Juni 2019 minggu IV
dokumentasikan
11 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Mendapatkan PME - Rapat Koordinasi dengan Bukti rapat (UMAN) Juli 2019 minggu I Pokja AP dan
Bidang Penunjang Medik Ka.Instalasi
Laboratorium
Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) Membuat list PME - Rapat koordinasi dengan Tersedia PME Agustus 2019 minggu III Pokja AP dan
Ka.Instalasi Laboratorium Ka.Sie Evaluasi.
- Monev PME List PME terisi

12 AP 5.11 Buat Form Monitoring dan - Rapat bersama pokja MIRM Bukti Rapat (UMAN) Agustus 2019 minggu III
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan Evaluasi Pemberian POkja AP dan
evaluasi pemberian transfusi darah dan Transfusi Darah yang Pokja MIRM
produk darah dan dilaporkan bila terjadi memiliki kolom durasi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 menit
dan PMKP 9.2 EP 2)

Penetapan isi Form

Monitoring dan Evaluasi - Menyerahkan form Tersedia form Monitoring Agustus 2019 minggu IV
Pemberian Transfusi Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi pemberian
Darah yang memiliki pemberian transfuse darah transfuse darah
kolom durasi menit
ke bagian rekam medis
- Melakukan sosialisasi form Seluruh PPA ( Staff
Monitoring dan Evaluasi Keperawatan ) terpapar
pemberian transfuse darah dengan Form monitoring
pemberian transfuse darah
- Kepatuhan pengisian form Bukti implementasi berupa
sesuai keadaan pasien pengisian form monitoring
pemberian transfuse darah
- Telusur Rekam Medik Form monitoring pemberian
transfuse darah di isi oleh
PPA
13 Ada daftar spesialis dalam bidang Membuat list dokter - Rapat koordinasi dengan Bid Bukti Rapat (UMAN) 3 Bulan (Agustus,Sep,Okt Pokja AP dan
diagnostik khusus dapat dihubungi jika spesilistik Penunjang Medik 2019) Ka.sie Evaluasi
dibutuhkan ( D,W ) -
 Membuat MOU dengan
dokter spesialistik
laboratorium dan
Radiologi disertai dengan
nomor telpon
14 (Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Buat list monitoring dan
radiologi intervensional tersedia untuk evaluasi pelayanan RIR
memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan
perundang-undangan.)
Menemukan dan
menggetahui apa saja
SDM dan alkes yang belum
sesuai dengan standar RS
type C
15 AP 6.1 Membuat usulan
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa inhousse training tentang
seorang (atau lebih) yang kompeten dan uji fungsi berkala
berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional.)
- Membuat MOU dengan
spesialis khusus
Laboratorium dan Radiologi
- Monitor evaluasi MOU
dengan dokter spesialistik
laboratorium dan Radiologi
- Rapat koordinasi dengan Bid
Penunjang Medik
- Menyusun program dalam
peningkatan kwalitas dan
kwantitas SDM dan Alkes
yang sesuai dengan
ketentuan RS type C
- Sosialisasi List monitoring
dan evaluasi pelayanan RIR
- Terlusur Rekam Medik
- Membuat list usulan
pelatihan
Tersedia MOU dengan
dokter spesialistik khusus
MOU dokter spesialistik
khusus laboratorium dan
Radiologi dapat
disosialisasikan
- Bukti RApat (UMAN) 3 Bulan (Agustus,Sep,Okt
- Tersedia List Monitoring 2019)
dan Evaluasi Pelayanan
RIR
program untuk peningkatan Direktur,Kabid
kwalitas dan kwantitas SDM Penunjang
dan alkes yang sesuai medik,, KA. Bid
dengan standar RS type C Keuangan,Ka.Ins
Disetujui dan dianggarkan talasi Radiologi
dalam RKA Pokja AP
Seluruh staff Radiologi
terpapar tentang list monev
palayanan RIR
List monev pelayanan RIR
terisi
Bukti usulan pelatihan Oktober 2019 minggu I dan Pokja AP dan
II DIKLAT RSUD
Bitung

AP 6.5 Buat Inhouse trainning Melakukan pelatihan tentang Bukti Pelatihan (Sertifikat)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang uji fungsi Berkala
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan hasil
 pemeriksaan didokumentasikan.)
16 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang masukan sertifikat inhouse Rapat koordinasi dengan Oktober 2019 minggu III
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, trainning uji fungsi DIKLAT RSUD
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
17 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang Buat list inspeksi berkala Rapat koordinasi dengan Tersedia List Inspeksi Pokja AP dan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, bidang penunjang medik berkala Ka.sie Evaluasi
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap List inspeksi berkala terisi
(regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
18 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang Buat list monitoring dan - Rapat Koordinasi dengan Tersedia list monitoring dan Oktober minggu IV Pokja AP dan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, evaluasi kegagalan fungsi bagian umum RSUD Bitung evaluasi kegagalan fungsi Ka.Sie Evaluasi
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap alat alat
(regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
19 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang Buat list evaluasi berkala - Rapat koordinasi dengan Tersedia list evaluasi
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, dan RTL bidang terkait berkala
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap List Evaluasi berkala terisi
(regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian Buat Regulasi mengatur - Sosialisasi SPO Tersedia SPO pemeliharaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi tentang uji fungsi, berkala
intervensional (RIR) dan hasil inspeksi, pemeliharaan,
pemeriksaan didokumentasikan.) kalibrasi secara tetap
20 AP 6.6 . Buat list evaluasi - Rapat koordinasi dengan - Bukti rapat (UMAN) Pokja AP dan
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia perbekalan pemeriksaan bidang terkait - Buat list evaluasi Ka.Sie Evaluasi
secara teratur.) perbekalan pemeriksaan
Daftar perbekalan - Monitoring dan evaluasi Tersedia daftar perbekalan
pelayanan yang akan habis daftar perbekalan pelayanan Film X-Ray dan bahan
dimasukan 1bulan RIR lainnya
 sebelumnya
21 AP 6.7 Buat list monitoring - Rapat koordinasi dengan Bukti Rapat (UMAN) November minggu IV Pokja AP dan
(Rumah sakit menetapkan program validasi tes metoda Pokja PMKP Pokja PMKP,
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan - Sosialisasi List Monitoring Tes Tersedia List monitoring Ka.Instalasi
didokumentasikan.) metoda validasi tes metoda
- Telusur Rekam Medik List monitoring validasi tes
metoda terisi

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

22 (Rumah sakit menetapkan program Buat list audit Film - Rapat koordinasi dengan Bukti Rapat (UMAN)
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan Pokja PMKP
Tersedia list audit Film
didokumentasikan.) developer fixer
kontras, kertas USG, cairan
developer fixer
23 AP 6.8
(Rumah sakit bekerja sama dengan
POKJA ASSESMEN PASIEN
Buat list Kontrol Mutu
pelayanan RIR
- Rapat koordinasi dengan
Pokja PMKP
Bukti Rapat (UMAN) Pokja AP dan PJ
Radiologi
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
MOU dengan RS yang - Monitoring dan evaluasi Tersedia list control mutu
radiologi intervensional rujukan yang
memiliki pelayanan MOU pelayanan RIR rujukan
sudah terakreditasi)
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional rujukan
yang sudah terakreditasi
24 (Rumah sakit bekerja sama dengan Buat SK Staff kontrol mutu - Rapat koordinasi dengan Bukti Rapat (UMAN) Pokja AP dan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan pelayanan RIR Pokja PMKP Pkja PMKP
radiologi intervensional rujukan yang Tersedia SK Staff kontrol
sudah terakreditasi. ) mutu pelayanan RIR

25 Laporan tahunan hasil kontrol mutu Buat laporan kontrol mutu - Rapat koordinasi dengan Direktur RSUD Bitung Pokja AP dan
pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada RIR Pelayanan rujukan Pokja PMKP menerima dan Pokja PMKP
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis mengevaluasi laporan
tahunan (D) control mutu RIR