MUHAMMADIYAH JOMBANG
BULAN : ...................................
IDENTITAS PASIEN RONTGEN dr. PENGIRIM EKSPERTISE SETTING X-RAY FILM TERPAKAI FILM RUSAK JENIS PASIEN
NO TANGGAL BIAYA
NAMA TGL LAHIR ALAMAT RM Kv mA mAs s 30x40 35x35 30x40 35x35BPJS UMUM
KET
PELAYANAN RADIOLOGI ON CALL RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG
BULAN : ...................................
IDENTITAS PASIEN RONTGEN dr. PENGIRIM EKSPERTISE SETTING X-RAY FILM TERPAKAIFILM RUSAKJENIS PASIEN
NO TANGGAL BIAYA
NAMA TGL LAHI ALAMAT RM Kv mA mAs s 30x40 35x35 30x40 35x35 BPJS UMUM
KET
DAFTAR RUJUKAN RADIOLOGI RS MUHAMMADIYAH JOMBANG
BULAN : ............................