Anda di halaman 1dari 16

PELAYANAN RADIOLOGI RS.

MUHAMMADIYAH JOMBANG

BULAN : ...................................

IDENTITAS PASIEN RONTGEN dr. PENGIRIM EKSPERTISE SETTING X-RAY FILM TERPAKAI FILM RUSAK JENIS PASIEN
NO TANGGAL BIAYA
NAMA TGL LAHIR ALAMAT RM Kv mA mAs s 30x40 35x35 30x40 35x35BPJS UMUM
KET
PELAYANAN RADIOLOGI ON CALL RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG

BULAN : ...................................

IDENTITAS PASIEN RONTGEN dr. PENGIRIM EKSPERTISE SETTING X-RAY FILM TERPAKAIFILM RUSAKJENIS PASIEN
NO TANGGAL BIAYA
NAMA TGL LAHI ALAMAT RM Kv mA mAs s 30x40 35x35 30x40 35x35 BPJS UMUM
KET
DAFTAR RUJUKAN RADIOLOGI RS MUHAMMADIYAH JOMBANG

BULAN : ............................

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM PERMINTAAN RUANG RUJUKAN BIAYA


PETUGAS
DAFTAR PASIEN KOREKSI
RADIOLOGI RS MUHAMMADIYAH JOMBANG

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM PENGIRIM JENIS PERMINTAAN JENIS KOREKSI


PETUGAS KOREKSI

Anda mungkin juga menyukai