RUMAH SAKIT HAWARI ESSA

JL.Raya Slawi-Purwokerto RT 01/RW 05 Kajen,

Lebaksiu,Kabupaten Tegal
Tlp. (0283)4562383
Email : rs.hawariessa@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN

Kepada Yth :

DI TEMPAT

Dengan Hormat,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan radiologi pada pasien berikut :

Nama : …………………………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : (L / P)

Diagnosa : …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

Perm.Rontgen : …………………………………………………………………………….

Demikian atas perhatian dan kerja sama sejawat, kami sampaikan banyak terimakasih.

Lebaksiu, ……………….. 20

Hormat Kami,

(………………………………….)
 DAFTAR PASIEN PERMINTAAN RONTGEN YANG DIRUJUK

NO. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RUANG PERMINTAAN ALASAN TTD

RM RONTGENT DIRUJUK PETUG
AS